Синдрома раздраженного кишечника

Синдрома раздраженного кишечника

Лекция для врачей (Актуальные вопросы гастроэнтерологии часть 1, часть 2) «Функциональные запоры» «Синдром раздраженного кишечника»

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженной кишки функциональные гастроинтестинальные нарушения, характеризующиеся абдоминальной болью и изменениями кишечных функций без специфической, присущей только ему органической патологии.

Синдром раздраженной кишки – это заболевание, которое определяют клинически и диагностируют методом исключения.

Синдром раздраженного кишки одно из наиболее часто встречающихся заболеваний современного человека, регистрирующееся, как показывают наблюдения последних лет, как в государствах третьего мира, так и в развитых странах. Синдром раздраженной кишки на протяжении последних 15 лет интенсивно изучается, но, несмотря на прогресс медицинской науки, по-прежнему остается недостаточно изученным заболеванием с не до конца понятными патофизиологическими нарушениями, происходящими в организме больного, трудно поддающееся лечению, что отчасти объясняется отсутствием высокоточных диагностических тестов, способных в короткие сроки установить диагноз.

Эпидемиология: распространенность синдрома раздраженной кишки составляет 14–24% у женщин и 5–19% у мужчин; около 40% больных в возрасте от 35 до 50 лет. Примерно 2/3 больных не обращаются за медицинской помощью, но синдром раздраженной кишки является причиной 12% случаев обращения к врачам общей практики и 28% случаев – к гастроэнтерологам.

Этиология

Целый ряд факторов самостоятельно или в сочетании друг с другом приводят к развитию синдрома раздраженного кишечника – это:
•нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной систем
•нарушение кишечной микрофлоры (дисбактериоз)
•кишечные инфекции (примерно у 30% больных возникновению заболевания предшествовала острая кишечная инфекция)
нарушения всасывания
•психические нарушения
•недостаток балластных веществ в питании
социальные и эмоциональные факторы (стресс — важный пусковой механизм синдрома раздраженного кишечника)

Роль психоэмоциональных расстройств подтверждается следующими наблюдениями:
•у больных с синдромом раздраженной кишки, обращающихся к врачам, в анамнезе имеются сведения о хронических стрессах
•при обследовании психоневрологом у них выявляются неврозы, невротическое развитие личности или психопатии
•у всех больных с синдромом раздраженной кишки наблюдаются вегетативные нарушения с преобладанием парасимпатических влияний

!!! среди медиков «синдром раздраженной кишки» иногда в шутку называют «синдромом раздраженной головы», потому что помимо основных симптомов, часто присутствуют те, которые связаны с нарушением работы центральной и вегетативной нервной системы

Патогенез

Патогенетическая модель развития синдрома раздраженного кишечника может быть представлена следующим образом. Под воздействием психосоциальных факторов происходит изменение кишечной моторики и чувствительности к нейрогуморальной и механической стимуляции. Данные изменения образуют замкнутый круг. Наиболее важным при синдроме раздраженного кишечника является изменение моторной функции ободочной кишки: одной из причин этого может быть нарушенная продукция эндогенных морфинов и морфиноподобных медиаторов в кишечной стенке, замедляющих транзит по кишке за счет уменьшения пропульсивных сокращений. У ряда больных был найден высокий уровень серотонина в слизистой оболочке кишки по сравнению с подслизистым слоем. Такое нарушение распределения серотонина может приводить к расстройствам проведения нервного импульса и уменьшению пропульсивных сокращений. В других работах было отмечено снижение количества клеток, продуцирующих серотонин и глюкогон.

При изучении с помощью биомеханических и электрофизиологических методов при синдроме раздраженного кишечника были выделены следующие типы моторной деятельности толстой кишки:
•гиперсегментарный гиперкинез — повышенная активность кишечной стенки с преобладанием в спектре волн низкоамплитудных сегментарных сокращений
•дистонический гипо- или акинез — резкое снижение двигательной активности, сопровождающиеся раз личными изменениями спектра волн и выраженными нарушениями тонуса кишечной стенки
•антиперистальтический гиперкинез — усиление двигательной активности с наличием антиперистальтических комплексов

В патогенезе синдрома раздраженной кишки большую роль играет висцеральная гиперчувствительность. Одним из проявлений висцеральной гиперчувствительности является висцеральная гипералгезия. Болевые импульсы возникают при раздражении афферентных нервных окончаний блуждающего нерва и спинномозговых нервов. Далее они передаются в головной мозг. Различные факторы, воздействующие на эти нервные окончания, могут влиять как на моторную, так и секреторную активность кишечника, вызывая запор или диарею. В свою очередь воздействие на афферентные нервные окончания может устранить эти симптомы. В последние годы были получены данные, указывающие на изменения энтериновой нервной системы, выражающиеся в повышении активности механорецепторов, воспринимающих растяжение и сокращение мышц кишечника, и участии М-метил-В-аспартат или Са-зависимых пептидных рецепторов. В настоящее время очень популярна гипотеза, которая объясняет возникновение абдоминальной боли при синдроме раздраженного кишечника нарушением в центральной нервной системе контроля над восходящими болевыми импульсами.

Клиническая картина

Варианты синдрома раздраженной кишки (F.Weber и R.McCallum в 1992) по преобладающему симптомому:
I.синдром раздраженной кишки, протекающий с преобладанием боли в животе и метеоризма
II.синдром раздраженной кишки, протекающий с преобладанием диареи
III.синдром раздраженной кишки, протекающий с преобладанием запора

Клинические проявления синдрома раздраженной кишки не являются строго специфичными, не существует присущих только этому синдрому двигательных расстройств и свойственных ему структурных изменений. В силу этих обстоятельств довольно сложно разграничивать органические и функциональные изменения кишечника.

Все симптомы, свойственные синдрому раздраженной кишки делят на:
•кишечные — к ним относят следующую триаду симптомов:
— нарушения стула
— боли в животе
— вздутие живота (метеоризм)
•внекишечные — проявляются диспепсией (чувство тяжести и переполнения в подложечной области, тошнота, отрыжка, изжога), может быть гастропарез, анорексия, дискинезия сфинктера Одди, боль в крестце, ощущение «кома» при глотании, неудовлетворенность вдохом, вазоспастические реакции, расстройства мочеиспускания (учащенное и императивное мочеиспускание, дизурические явления), также головные боли, общую слабость, сонливость, фибромиалгический синдром, боли в пояснице, груди, гинекологические расстройства, сексуальную дисфункцию (включающую диспареунию и снижение либидо), канцерофобия

Больные с синдромом раздраженной кишки обычно предъявляют массу жалоб при общем хорошем соматическом состоянии, часть этих жалоб (повышенная утомляемость, слабость, бессонница, раздражительность, парестезии) связана с неадекватными реакциями, свойственными больным.

Нарушения стула, как правило, проявляютсяся запором, диареей или чередованием этих симптомов. Частота стула при диарее различна – в среднем 3–5 раз в день при относительно небольшом объеме фекалий. Диарея может быть связана с приемом пищи (гастроколитический рефлекс), часто возникает при стрессе («медвежья болезнь»), переутомлении. Нередко отмечается постпрандиальный императивный позыв к дефекации. У больных с синдромом раздраженной кишки с запорами часто отсутствуют позывы на дефекацию, что заставляет их пользоваться клизмами или слабительными средствами, применение которых не только нецелесообразно, но и вредно, так как дозу слабительных и частоту клизм приходится все время увеличивать. Само отсутствие опорожнения кишечника, так же как и потенциальная возможность диареи в неудобное, нежелательное время, является для больного с измененными нервно-психическими реакциями стрессовой ситуацией, усиливающей нарушения кишечных функций. Для синдрома раздраженной кишки свойственно чередование запоров с поносами. Характерно, что у каждого пациента, страдающего синдромом раздраженной кишки, клинические проявления на протяжении болезни не претерпевают особых изменений. В то же время среди всех пациентов с синдромом раздраженной кишки наблюдается существенная вариабельность симптомов.

Боли в животе примерно у 90% больных. Интенсивность болей может варьировать от неприятных ощущений до нестерпимых, схваткообразных, иногда симулирующих острый живот. Часто острые эпизоды кишечной колики наслаиваются на более постоянные тупые и ноющие боли. Обычно боли носят разлитой характер или локализуются в нижней части живота, больше слева. Они могут быть спровоцированы приемом пищи, но при этом нет четкой связи с ее характером. Как правило, боли уменьшаются после дефекации и отхождения газов, но не всегда устраняются полностью, в отдельных случаях после дефекации боль может усиливаться. Иногда боли связаны с физической нагрузкой, возникают при психоэмоциональных напряжениях, стрессах.

При абдоминальных болях выделяют так называемый синдром селезеночной флексуры. В силу анатомических особенностей в области селезеночного изгиба (флексуры толстой кишки) может возникать скопление газов. Вызываемая ими боль, как правило, проецируется на переднюю часть грудной клетки слева (симулируя кардиальную патологию) или может локализоваться в верхнем левом квадранте живота, что также создает диагностические трудности. Особенностями болевого синдрома при СРК являются возникновение болей в утренние или дневные часы, во время бодрствования и активности больного и исчезновение их во время сна, отдыха, отпуска.

Вздутие живота также могут отмечать больные с синдромом раздраженной кишки, повышенное газообразование, которое сопровождается громким урчанием и переливанием в кишечнике. На протяжении дня у части пациентов в действительности констатируют заметное увеличение окружности живота, но большей частью ощущаемое ими вздутие не подтверждается объективными методами, так как при синдроме раздраженной кишки у больных отмечается повышенная чувствительность рецепторного аппарата кишечника даже к нормальному количеству газа.

Среди всех пациентов с синдромом раздраженной кишки принято выделять так называемых:
•не пациентов – около 90% от всего количества больных, как правило, после первичного обращения за медицинской помощью и обследования больше к врачам не обращаются; они самостоятельно справляются со своими симптомами, хорошо приспосабливаются к своему состоянию и ощущают себя практически здоровыми людьми
•пациентов – около 10–15% пациентов чувствуют себя безнадежно и тяжело больными, подвергаются многочисленным, в том числе и инвазивным, методам исследования, посещают врачей практически всех специальностей; лечебные мероприятия, вплоть до оперативных, не приносят им облегчения, что еще больше убеждает их в неизлечимой и тяжелой патологии; это может привести и приводит к социальной изоляции пациента, потере работы

Диагностика

Диагностические критерии синдрома раздраженной кишки (согласно Римским критериям III) включают:
1. рецидивирующую боль в животе или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, связанные с двумя или более из следующих ниже признаков:
•улучшение после дефекации
•начало связано с изменением частоты стула
•начало связано с изменением формы стула
2. дополнительными симптомами являются:
•патологическая частота стула (<3 раз в неделю или > 3 раз в день)
•патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий/водянистый стул)
•натуживание при дефекации
•императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие

Процесс диагностики синдрома раздраженной кишки протекает в 5 этапов:
•I этап — ставится предварительный диагноз
•II этап – выделяется доминирующий симптом и клиническая форма синдрома
•III этап — исключаются симптомы «тревоги» и проводится дифференциальный диагноз
•IV этап — завершается скрининг органического заболевания при выполнении диагностических тестов, которые включают клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов, фиброгастроскопия (ФГС), ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, фиброколоноскопию и ирригоскопию
•V этап — назначают первичный курс лечения не менее чем на 6 недель, по результатам которого вновь пересматривают диагноз

При эффективности лечения может быть выставлен окончательный диагноз синдрама раздраженной кишки, при неэффективности проводится дополнительное обследование.

Симптомы несвойственные синдрому раздраженной кишки (симптомы тревоги):
•начало заболевания в среднем и более позднем возрасте
•наличие острых симптомов (СРК рассматривается как хроническое заболевание, при котором не может быть острых проявлений)
•прогрессирование симптомов
•проявление симптомов болезни в ночное время
•отсутствие аппетита и снижение массы тела
•лихорадка
•ректальные кровотечения
•безболезненные поносы
•стеаторея
непереносимость лактозы и фруктозы
•непереносимость глютена
•наличие рака толстой кишки или воспалительных заболеваний кишечника у родственников

!!! наличие хотя бы одного из симптомов (тревоги) делает необходимым полноценное обследование больных для исключения органических заболеваний желудочно-кишечного тракта

Дифференциальный диагноз

Прежде всего, при дифференциальном диагнозе следует исключить простейшие причины раздражения кишечника, к которым относится хроническое воздействие диетических факторов и лекарственных препаратов. К распространенным пищевым раздражителям относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная (банкетная) еда, изменения привычного питания в командировках и путешествиях. Среди лекарственных препаратов раздражают кишечник слабительные, антибиотики, препараты калия, железа, желчных кислот, калия, мезопростол и др.

Физиологические состояния женщин — предменструальный период, беременность, климакс могут протекать с симптомами синдрома раздраженной кишки. Длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение, испуг, волнение могут привести к развитию признаков синдрома раздраженной кишки, которые быстро проходят после отдыха и разрешения стрессовой ситуации. Как своеобразную форму течения Синдрома раздраженного кишечника можно рассматривать “медвежью болезнь”.

Органические заболевания кишечника — колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, кишечные инфекции, паразитарные инфекции, синдром короткой тонкой кишки, долихосигма, туберкулез обязательно входят в круг дифференциально диагностического поиска. Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь гастриномы, карциноидный синдром на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы синдрома раздраженной кишки.

Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и пластический рубцовый перитонит) могут иметь типичную для синдрома раздраженной кишки клиническую картину.

Среди эндокринных заболеваний чаще тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией протекают по типу диарейной формы синдрома раздраженной кишки.

Лечение

Для купирования висцеральной абдоминальной боли применяют спазмолитические препараты, которые купируют боль и способствуют восстановлению пассажа содержимого полого органа. Благодаря устранению патологического спазма улучшается кровоснабжение его стенки. Применяют: атропин и его препараты; синтетические холинолитики; блокаторы натриевых каналов; блокаторы кальциевых каналов; донаторы оксида азота (нитраты); ингибиторы фосфодиэстеразы: производные изохинолина (папаверин, дротаверин); применяют также М1-, М3-холинолитик бускопан, который практически не всасывается на уровне тонкой кишки и оказывает прямое миотропное действие на гладкомышечные структуры кишечника.

Препаратами выбора для купирования боли при синдроме раздраженной кишки, селективно действующими на гладкую мускулатуру кишечника, являются бускопан, мебеверин (дюспаталин), антагонисты кальция (дицетел, спазмомен), а также метеоспазмил.

При синдроме раздраженной кишки с преобладанием диареи применяют: карбонат кальция 0,5–1,0 г 2–4 раза в день;препараты белой глины; танальбин; неоинтестопан; смекту до 3 г в день; лоперамид (имодиум) в невысоких дозах 2–4 мг в день по требованию; плоды черемухи, черешни, ольхи, кожуру плодов граната в виде отваров; сорбенты (полифепан, фильтрум, энтеросгель).

При синдроме раздраженной кишки с преобладанием запоров предпочтительным является назначение препаратов лактулозы (дюфалак, лактусан, лактофильтрум, нормазе) и осмотических слабительных (форлакс, мукофальк, минеральные воды с высоким содержанием ионов магния — «Ессентуки № 17», карловарскую соль, донат Mg).

При наличии бактериальной контаминации тонкой кишки (дисбиоза) в ряде случаев требуется назначение антибактериальных препаратов. Средством выбора являются нитрофурановые производные (фуразолидон) 10 мг 3–4 раза в день; фторхинолоны (ципрофлоксацин 250–500 мг 2 раза в день, пефлоксацин 40 мг 2 раза в день); метронидазол (250 мг 3–4 раза в сутки); кишечный антисептик интетрикс (1–2 капсулы 3–4 раза в день); сульфаниламиды (производные сульфаметоксазола 960 мг 2 раза в день, производные триметоприма). Курс лечения составляет 5–7 дней. В ряде случаев используются пробиотики, обладающие антибактериальным действием, — бактисуптил (2–4 капсулы в день), энтерол (1 капсула 2 раза в день), а также бактериофаги 15–20 мл 1–2 раза в день. Широко используются в комплексной терапии и энтеросорбенты: фильтрум, лактофильтрум по 1–2 таблетки 3 раза в день в интервалах между приемами пищи, энтеросгель. В последние годы препаратами выбора в коррекции дисбиотических изменений являются пребиотики. К ним относят хилак форте и лактулозу.

Как было уже отмечено выше, серотонин играет важную роль в регуляции моторных и секреторных нарушений. В связи с этим перспективным направлением в лечении синдрома раздраженной кишки является применение препаратов, воздействующих на серотониновые рецепторы 3-е и 4-го типа. Агонист 5-НТ4 серотониновых рецепторов — тегасерод — является универсальным прокинетиком, он стимулирует моторную активность кишечника, снижает висцеральную гиперчувствительность, стимулирует секрецию воды и солей в просвет тонкой кишки. Рекомендован для лечения запоров, синдрома раздраженной кишки с преобладанием запора; в последнее время изучается его эффективность при рефлюксной болезни и диспепсии.

Коррекция психосоматических и вегетативных дисфункций при синдроме раздраженной кишки имеет решающее значение. В большинстве случаев лечение проводят психотерапевты, вегетологи. Препаратами выбора у этой группы больных являются антидепрессанты (амитриптилин, феварин), анксиолитики (ксанакс, леривон, алпразолам, атаракс). В ряде случаев специалисты назначают гипноз, психотерапию.

Диетические рекомендации при синдроме раздраженной кишки не являются решающими в лечебной тактике. В основном они зависят от преобладания диареи или запора. Вопрос о назначении пищевых отрубей, клетчатки в каждом случае решается индивидуально, поскольку иногда они приводят к усилению болевого синдрома и метеоризма.

Прогноз

Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. Синдромом раздраженной кишки не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных с синдромом раздраженной кишки такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в более частых колоноскопиях.

Прогноз жизни при синдроме раздраженной кишки благоприятный. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.

Индивидуальный прогноз пациентов с синдромом раздраженной кишки — чаще бывает неблагоприятным. Нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности диагноз синдромом раздраженной кишки вышел сейчас на второе место после простудных заболеваний. У больных с синдромом раздраженной кишки число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Качество жизни “пациентов” с синдромом раздраженной кишки в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения значительно снижено.

Функциональные расстройства кишечника

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Отмечают чрезвычайно высокую заболеваемость функциональными расстройствами ЖКТ. Среди всех обращений к врачу по поводу различных нарушений работы пищеварительного тракта такие «классические» заболевания, как язвенная болезнь и ее осложнения, рак желудка, хронический гастрит, воспалительные заболевания кишечника, составляют примерно 60 %, остальные 40 % обращений связаны с так называемой функциональной патологией желудка и кишечника. Знание данной проблемы позволяет избежать избыточного обследования и назначения неэффективного лечения, предотвратить ненужные госпитализации, снизив стоимость и повысив качество медицинской помощи значительному числу пациентов.

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Научиться правильно диагностировать функциональные расстройства кишечника (ФРК).

Задачи:

• определить клинические характеристики отдельных форм ФРК;

• научиться обоснованно заподозрить (поставить предварительный диагноз) ФРК на основании данных анамнеза и объективного исследования больного;

• научиться проводить дифференциальную диагностику ФРК, применяя минимум дополнительных методов исследований.

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. Понятия «функция», «функциональное расстройство».

2. Понятие «функциональные расстройства кишечника».

3. Характерные симптомы при длительных кишечных расстройствах, появление которых требует целенаправленного обследования пациента.

4. Классификация ФРК.

5. Дифференциальная диагностика ФКР.

4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Приблизительная протяженность тонкой и толстой кишки (в метрах) у взрослого человека составляет соответственно:

A. 2,5 и 2,5.

Б. 5 и 1,5.

B. 1,5 и 5.

Г. 3 и 2.

Д. 2 и 3.

2. Суточный объем воды (в мл), подвергающийся обратному всасыванию в тонкой и толстой кишке, составляет соответственно:

A. 2500 и 2000. Б. 200 и 2500.

B. 8500 и 500. Г. 500 и 8500. Д. 4500 и 4500.

3. Препараты растительных пищевых волокон:

A. Служат для профилактики рака кишечника. Б. Нормализуют микрофлору в кишечнике.

B. Снижают риск развития атеросклероза. Г. Верно все вышеперечисленное.

Д. Неверно все вышеперечисленное.

4. Домперидон относят к клинико-фармакологической группе:

A. Ингибиторов холинэстеразы. Б. Холиномиметиков.

B. Антагонистов допаминовых рецепторов.

Г. Препаратов, действующих на опиоидные рецепторы кишечника. Д. Частичным антагонистам серотониновых 5НТ^-рецепторов.

5. Лоперамид относится к клинико-фармакологической группе:

A. Ингибиторов холинэстеразы. Б. Холиномиметиков.

B. Антагонистов допаминовых рецепторов.

Г. Препаратов, действующих на опиоидные рецепторы кишечника. Д. Частичным антагонистам серотониновых 5НТ^-рецепторов.

6. К какой группе слабительных средств относятся препараты ламинарии (морской капусты)?

A. Увеличивающие объем каловых масс. Б. Осмотические.

B. Слабо абсорбируемые ди- и олигосахариды. Г. Усиливающие моторику кишечника.

Д. Способствующие размягчению каловых масс.

7. К какой группе слабительных средств относится бисакодил?

A. Увеличивающие объем каловых масс. Б. Осмотические.

B. Слабо абсорбируемые ди- и олигосахариды. Г. Усиливающие моторику кишечника.

Д. Способствующие размягчению каловых масс.

8. К какой группе слабительных средств относятся препараты макрогола?

A. Увеличивающие объем каловых масс. Б. Осмотические.

B. Слабо абсорбируемые ди- и олигосахариды. Г. Усиливающие моторику кишечника.

Д. Способствующие размягчению каловых масс.

9. К какой группе слабительных средств относятся препараты сенны?

A. Увеличивающие объем каловых масс. Б. Осмотические.

B. Слабо абсорбируемые ди- и олигосахариды. Г. Усиливающие моторику кишечника.

Д. Способствующие размягчению каловых масс.

10. К какой группе слабительных средств относятся препараты лактулозы?

A. Увеличивающие объем каловых масс. Б. Осмотические.

B. Слабо абсорбируемые ди- и олигосахариды. Г. Усиливающие моторику кишечника.

Д. Способствующие размягчению каловых масс.

5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

В процессе подготовки к занятию необходимо разобрать следующие вопросы:

• определение и классификация ФРК;

• синдром раздраженного кишечника: определение, диагностические критерии;

• целиакия: определение, клиника, диагностика;

• функциональное вздутие: определение, диагностические критерии;

• функциональный запор: определение, диагностические критерии;

• функциональный понос: определение, диагностические критерии;

• основные симптомы, позволяющие заподозрить ФРК;

• определение и классификация ФРК.

Представленный ниже информационный блок содержит материалы, которыми рекомендуется пользоваться при подготовке к занятию.

5.1. Понятия «функция», «функциональное расстройство»

Функция — работа, производимая органом, организмом. Функциональное нарушение — изменение в работе органа в отсутствие заметных структурных или биохимических дефектов, которые могли бы объяснить наблюдаемое расстройство. Данное понятие объединяет многие недомогания, например симптомокомплекс, который терапевты до сих пор часто называют нейроциркуляторной (вегетативно-сосудистой) дистонией, психические нарушения.

Клинические особенности функциональных нарушений:

• длительное (обычно многолетнее) течение без заметного прогрессирования;

• многообразие клинических проявлений (сочетание болей в животе, диспепсических расстройств и нарушений функций кишечника с головным болями по типу мигрени, нарушениями сна, ощущением «кома в горле» при глотании, неудовлетворенностью вдохом, невозможностью спать на левом боку, учащенным мочеиспусканием, разнообразными вазоспастическими реакциями и другими вегетативными расстройствами);

• изменчивый характер жалоб;

• связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами.

5.2. Функциональное расстройство кишечника

Функциональные расстройства кишечника — патологические состояния, которые проявляются симптомами поражения среднего и нижнего отделов пищеварительного тракта. Диагноз «функциональное расстройство кишечника» ставится на основании жалоб пациентов и только после исключения возможных органических заболеваний (воспаление, опухоль и др.).

Диагноз ФРК не может быть поставлен при продолжительности симптоматики менее полугода.

5.3. Основные симптомы, позволяющие заподозрить функциональное расстройство кишечника

• появление в возрасте старше 50 лет;

• беспричинное похудение (>5 кг);

• анемия;

• лихорадка (>37,5 °С);

• изнуряющая диарея;

• появление крови в каловых массах;

• отсутствие симптомов ночью;

• случаи колоректального рака в семейном анамнезе.

5.4. Классификация функциональных расстройств кишечника (Римский фонд III, 2006)

(C1) Синдром раздраженного кишечника.

(C2) Функциональное вздутие живота (ощущение вздутия).

(C3) Функциональный запор.

(C4) Функциональный понос.

(C5) Неспецифическое расстройство.

Классификация функциональных расстройств пищеварения Римского фонда III включает 28 взрослых и 16 педиатрических нарушений.

5.4.1. Синдром раздраженного кишечника

5.4.1.1. Определение

Функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.

5.4.1.2. Диагностические критерии

Возвратные абдоминальные боли или дискомфорт (1) не менее 3 дней в месяц в течение последних 3 мес (при давности не менее полугода, а также как минимум два симптома (2) из следующих:

• облегчение после акта дефекации;

• изменения частоты стула;

• изменения внешнего вида кала. Примечание.

1. Под дискомфортом подразумевают любые неприятные ощущения, за исключением боли.

2. Симптомы появились не менее чем 6 мес назад и сохраняются на протяжении последних 3 мес.

5.4.1.3. Внекишечные симптомы синдрома раздраженного кишечника

• Горечь во рту, привкус, обложенный язык, халитоз.

• Тревога, стрессовое состояние.

• Усталость, депрессия.

• Дурнота, сердцебиение.

• Головокружение, головные боли.

• Боли в пояснице («остеохондроз»).

• Дизурия («простатит»), поллакиурия («цистит»).

• Дисменорея («аднексит»).

5.4.2. Функциональное вздутие живота

5.4.2.1. Определение

Повторяющееся ощущение «распирания» в животе, которое не всегда проявляется различимым увеличением живота, не сопровождающееся другими функциональными нарушениями со стороны кишечника, желудка и двенадцатиперстной кишки.

5.4.2.2. Диагностические критерии

• Рецидивирующее ощущение «распирания» в животе или видимое вздутие живота не менее 3 дней в месяц на протяжении 3 мес.

• Отсутствие признаков других функциональных расстройств

ЖКТ.

5.4.3. Функциональный запор (обстипация)

5.4.3.1. Определение

ФРК, которое проявляется стойкими нарушениями дефекации в виде затрудненного или редкого стула или чувства неполного опорожнения кишечника, которое не соответствует критериям СРК.

5.4.3.2. Диагностические критерии

• Наличие как минимум 2 из следующих симптомов не менее чем в 25 % случаев дефекации:

— натуживание;

— твердый или «овечий» стул;

— чувство неполного опорожнения кишечника;

— ощущение аноректальной обструкции (блокады);

— помощь при дефекации руками;

— менее 3 дефекаций в неделю.

• Когда слабительные средства не используются, жидкий стул бывает редко.

• Другие критерии СРК отсутствуют.

5.4.4. Функциональный понос (диарея)

5.4.4.1. Определение

Хронический или рецидивирующий синдром, характеризующийся появлением неоформленного или жидкого стула, не сопровождающегося болью и неприятными ощущениями в животе.

5.4.4.2. Диагностические критерии

• Неоформленный или жидкий стул не менее чем в 75 % случаев дефекации, не сопровождающихся болью.

• Диарея появилась не менее чем 6 мес назад и сохраняется на протяжении последних 3 мес.

5.4.5. Неспецифическое расстройство

5.4.5.1. Диагностические критерии

• Нарушения функции кишечника, возникающие без первичной органической патологии и не отвечающие критериям других

ФРК.

• Симптомы появились не менее чем 6 мес назад и сохраняется на протяжении последних 3 мес.

5.5. Дифференциальная диагностика функциональных расстройств кишечника

Целиакия может имитировать любое ФРК за исключением запора. Целиакия — энтеропатия, поражение тонкой кишки у генетически предрасположенных детей и взрослых, проявляющееся при упот-

реблении пищи, содержащей глютен. Также известна под названием «глютенчувствительная энтеропатия».

6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Задачи курации:

• формирование навыков опроса и осмотра больных с ФРК;

• формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра;

• формирование навыка составления плана обследования и лечения, исходя из предварительного диагноза.

7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора:

• демонстрация методики осмотра и опроса больных с подозрением

на ФРК;

• контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных с подозрением на ФРК;

• демонстрация методики постановки диагноза ФРК на основании данных опроса, осмотра, обследования пациента;

• демонстрация методики составления плана обследования и лечения.

В ходе занятия разбираются наиболее типичные клинические случаи ФРК. В конце разбора формулируется структурированный предварительный или окончательный диагноз, составляется план обследования и лечения пациента.

8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Пациенты с элементами ФРК очень часто встречаются как в амбулаторных учреждениях, так и в стационарах. Как правило, у пациентов наблюдаются сочетанные функциональные расстройства. В ситуационных задачах представлены мононозологические формы ФКР.

Ситуационные задачи представляют собой реальные случаи типичной функциональной патологии кишечника. Характер и эмо-

циональная окраска изложения истории болезни, внутренняя картина болезни, ятрогенные факторы имеют существенное диагностическое и прогностическое значение, поэтому приведены истории, ярко изложенные самими пациентами.

Внутренняя картина болезни — система психического приспособления личности к своей болезни. Выделяют 4 уровня психического отражения болезни:

1) сенситивный (сенситивность — особенность личности, выражающаяся в повышенной чувствительности и ранимости, неуверенности в себе, склонности к сомнениям, фиксации на своих переживаниях);

2) эмоциональный, связанный с различными видами реагирования на симптомы заболевания и их последствия;

3) интеллектуальный, связанный с представлением больного о своей болезни;

4) мотивационный, связанный с отношением больного к болезни, изменением поведения и образа жизни, актуализацией деятельности по выздоровлению или сохранению здоровья.

Понятие «внутренняя картина болезни» введено в практику А.Р. Лурия 1.

Ятрогении (греч. iatros — врач + genna — создавать, производить) — психогенные расстройства, возникающие в результате воздействия на пациента слов и действий врача; любые отрицательные последствия медицинского вмешательства. Сюда следует отнести и широкую доступность информации, правильное понимание которой требует профессиональной врачебной подготовки.

Клиническая задача 1

«Мне 30 лет. Работа сидячая, весь день — с утра до вечера, нервная, ненормированная. Женат, сыну 9 лет. Очень боюсь врачей. У меня на это есть причины. Несколько лет назад мне поставили ошибочный диагноз гепатита С, стоял на учете 2 года. Сейчас меня с учета сняли, а отпечаток остался. Я зациклился, на нервной почве стали появляться различные расстройства, которые проходили сами по себе в течение 1-2 недель. Эти «болячки» сменяются регулярно, одни проходят — другие начинаются: максимум неделя, как я живу в относительной

1 ЛурияА.Р. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. — М., 1944.

Лурия А.Р. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания: Хрестоматия по патопсихологии / Сост.: Б.В.Зейгарник, А.П.Корнилов, В.В.Николаева. — М.: Изд-во Моск. унта, 1981. — С. 49-59.

норме. В декабре 2006 года был у целительницы — типа «подлечить все сразу». Она назначила диету и лечение травами (12 трав и 8 биодобавок). Так я должен был лечиться 3 месяца, а затем показаться ей вновь. Меня хватило только на 2,5 мес, стал еще более нервным, потому что устал, во-первых, от этой диеты, во-вторых — от заваривания этих сборов. В начале марта я бросил этот курс. За время лечения сбросил 5 кг. Очень сильно «разболталась» нервная система, стали появляться дискомфортные ощущения в кишечнике: то бурление, то спазмы, преимущественно с левой стороны внизу, а также в районе пупка. У меня сбился стул, стал чередоваться: то как «овечий кал», то нормальный; появилось чувство не до конца опорожненного кишечника. Спазмы в кишечнике помогает снять корвалол*. Иногда пообедаешь, а часа через 2 начинаются спазмы слева, стремление опорожниться, потом это заканчивается поносом, который приносит облегчение.

Постоянно в напряжении, нервничаю. Начитался всякой медицинской информации, знаю очень много, это мне и вредит, как говорится: «меньше знаешь — крепче спишь». Так я дошел до того, что стал очень сильно бояться рака. Как что заболит — я сразу в крайность, боюсь идти в больницу, просто не хочу знать ничего. Очень мучаюсь от этого, вся информация, которую я прочел, портит мне жизнь и не дает спать спокойно. Всегда был жизнерадостным, веселым и общительным человеком, душой компании, а сейчас превратился в совершенно другого человека: на работу ходить не хочу, хожу, потому что так нужно, все мои родные устали от этого, я сам от этого страдаю, как что заболит — сразу меня бросает в панику, я лезу в Интернет и ищу там симптомы, начинаю детально изучать заболевания, а там среди них может быть что угодно, в том числе рак. Начинаю переживать, от этого плохой сон, я просыпаюсь, сразу же возникает чувство страха, начинает бурлить в животе, реагирует кишечник. Неделю назад после обеда у меня опять сильно закрутило живот. Я прибежал домой, был понос, на следующий день снова понос, потом уже «ходил» жидкостью коричневого цвета, температуры не было.

Сейчас у меня после еды появляется иногда чувство дискомфорта в районе пупка и в нижней левой части живота. Переживаю, в прямой кишке иногда как бы бурлит, беспокоит частый метеоризм. Нервничаю. Все родные советуют идти к врачу, а я не могу, потому как сегодня начитался про заболевания кишечника в подробностях, снова боюсь рака. Еще появились легкие покалывания на коже в разных местах, иногда с зудом, без проявлений на коже.

УЗИ брюшной полости делал 2 раза, все было нормально. Еще мне делали УЗИ щитовидки, сдавал анализы на ТТГ и ТПО — обнаружили аутоиммунный тиреоидит 1. И так уже жить невозможно, но мои знания не дают мне обращаться к врачам, я даже боюсь кровь на анализ сдать. Знаю про обследования типа колоноскопии, ректроманоскопии и прочих, но очень боюсь этого. Постоянно в депрессии, как себе помочь — не знаю».

1. Какие признаки функционального расстройства пищеварительного тракта есть у пациента?

2. Какая форма ФРК предположительно имеется у пациента?

3. Какие симптомы подтверждают это предположение?

4. С какими органическими заболеваниями органов пищеварения следует проводить дифференциальную диагностику в данном случае?

5. Целесообразно ли назначение дополнительных методов исследования? Если да, то каких?

6. Часто ли встречаются ошибки диагностики СРК? Приведите известные вам ситуации.

7. Как часто встречается данное расстройство?

8. Какое патологическое состояние может лежать в основе нарушений функций ЖКТ у пациента? Приведите аргументы.

Клиническая задача 2

«Я в отчаянии: уже 5 лет я не могу сходить в туалет без слабительных — сенадексина* или гутталакса*. Много раз пыталась перестать их принимать, постоянно придерживаюсь правильного питания (овощи, фрукты, оливковое масло, отруби и пр.), но без слабительных все равно обойтись не получается. От природы я вполне здорова, поэтому очень не хотелось бы решать проблему хирургическим путем или приемом «тяжелых» препаратов. Есть ли шанс самостоятельно избавиться от этой зависимости с помощью каких либо препаратов (возможно, с ферментами или слабительного воздействия, но без вреда для организма, если организм в целом здоров? Иногда просто боюсь умереть от этих лекарств. Возраст 23 года».

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

1 Очень частая ятрогения // Герасимов Г.А., Мельниченко Г.А., Фадеев В. В. Мифы отечественной тиреоидологии и аутоиммунный тиреоидит. — М.: Консилиум-медикум, 2001. — Т. 3. — ? 11. http://www.old.consilium-medicum.com/media/consili…

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику в данном случае?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить?

4. Какие осложнения может вызвать длительный прием слабительных средств?

Клиническая задача ? 3

«Моя проблема существует столько, сколько я себя помню. Редко возникает позыв к опорожнению кишечника. Это не доставляет неудобств, однако после 5 дней «воздержания» живот вздувается, болит, меня как бы «разрывает» изнутри, но рефлекса по-прежнему нет. Насильно себя заставляю опорожниться массажем живота. Меньше 30-40 мин тратить на туалет не получается. Раз в неделю пользуюсь слабительными, чтобы очистить кишечник. Возраст 36 лет».

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику в данном случае?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить?

4. Какие осложнения может вызвать длительный прием слабительных средств?

Клиническая задача ? 4

«Замучило постоянное вздутие живота — ощущаю себя воздушным шариком. Это продолжается ровно год, и днем и вечером: постоянные отрыжки воздухом, бульканье в животе, чувство переполнения, «дикий» метеоризм в кишечнике. Делал УЗИ — ничего не обнаружили; делал компьютерную томографию органов брюшной области — признаки хронического холецистита, хронического панкреатита, увеличение печени и селезенки. Ходил к одному высококвалифицированному специалисту. Изучив результаты обследования, он сообщил, что я абсолютно здоров. Возраст 30 лет».

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику в данном случае?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить?

Клиническая задача ? 5

«В кишечнике образуется очень много газов, что бы я ни съел. Часто вздувается живот, особенно к вечеру. И бывает так, что газы почему-то не выходят, и от этого начинаются сильные боли, приходится мять себе живот руками, потому что так легче. Как только газы выйдут — боль проходит. Возраст 22 года».

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику в данном случае?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить?

Клиническая задача ? 6

«У меня постоянно проблемы с пищеварением, а именно: плохой аппетит, часто жидкий или кашицеобразный стул (иногда темнозеленого цвета либо с примесью слизи), позывы на стул неожиданные и сильные, причем в любое время суток (если не сплю). При обследовании (анализы крови, мочи, кала на лямблии, УЗИ внутренних органов, ЭГДС, ректороманоскопия, колоноскопия) органической патологии не выявлено. Все анализы и обследования проводились неоднократно в 2 различных медучреждениях».

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику в данном случае?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить?

Клиническая задача ? 7

«Хожу в туалет слишком часто, в среднем 3-5 раз в день, а то и чаще. Долго терпеть не могу, из-за этого проблемы (совершенно невозможно находиться вдалеке от туалета. Сдала 3 копрограммы. Врач посмотрел на эти копрограммы и сказал, что лечить ничего не надо — это просто моя «особенность». Пробовала есть пищу, которая крепит (например, тыквенные семечки) — так стул получается твердый («горошками»), но такой же частый».

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику в данном случае?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить?

9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Основными патофизиологическими механизмами СРК являются:

A. Нарушения моторики кишечника. Б. Висцеральная гипералгезия.

B. Целиакия.

Г. Вегетативные нарушения. Д. Гормональные факторы.

2. Какие психические расстройства бывают у пациентов с СРК?

A. Расстройства сна.

Б. Посттравматическое стрессовое расстройство.

B. Паническое расстройство. Г. Тревожный невроз.

Д. Депрессия.

3. Что из нижеперечисленного характерно для СРК:

A. Частый стул.

Б. Неоформленный стул.

B. Императивные позывы. Г. Слизь в стуле.

Д. Вздутие живота.

4. Что из нижеперечисленного характерно для СРК?

A. Натуживание при дефекации. Б. Редкий или частый стул.

B. Чувство неполного опорожнения кишечника. Г. «Овечий» кал.

Д. Слизь в стуле.

5. Какие дополнительные методы исследования целесообразно назначить пациентам с типичной клиникой СРК при отсутствии характерных симптомов:

A. УЗИ органов брюшной полости. Б. Копрограмму.

B. Исследование кала на наличие паразитов и их яйца. Г. Исследование кала на скрытую кровь.

Д. Сигмоили колоноскопия.

6. Выберите верные утверждения относительно обследования и лечения пациентов с СРК:

А. Ограничение в рационе лактозы.

Б. Замена пищевого сахара фруктозой и сахарозаменителями.

В. Определение уровня IgG для выявления аллергии к тем или иным продуктам питания.

Г. Включение в рацион клетчатки.

Д. Курс антибиотикотерапии для подавления избыточного бактериального роста.

7. Существенную роль в патофизиологии функционального вздутия живота играют:

A. Непереносимость некоторых продуктов. Б. Нарушения кишечной микрофлоры.

B. Скопление жидкости в кишечнике. Г. Слабые мышцы живота.

Д. Висцеральная гипералгезия.

8. Методы лечения с доказанной эффективностью при функциональном вздутии живота:

A. Отказ от продуктов, усиливающих газообразование. Б. Физические упражнения.

B. Прием активированного угля. Г. Прием антибиотиков.

Д. Прием пробиотиков.

9. Критериями функциональной диареи следует считать:

A. Жидкий или неоформленный стул. Б. Частый стул.

B. Императивные позывы на дефекацию. Г. Частую дефекацию при твердом стуле. Д. Субфебрильную температуру тела.

10. Показаниями для исследования пациентов с диареей на наличие целиакии являются:

A. Похудание. Б. Анемия.

B. Электролитные нарушения.

Г. Субфебрильная температура тела.

Д. Императивные позывы на дефекацию.

11. Расстройства моторики при запоре могут быть связаны с:

A. Психическими факторами. Б. Неадекватным питанием.

B. Долихосигмой.

Г. Приемом лекарственных препаратов.

Д. Инертностью стенки кишки.

12. Наиболее общие причины запора:

A. Функциональный запор, медленное продвижение каловых масс. Б. СРК.

B. Нарушения функции тазового дна и/или наружного сфинктера. Г. Старение.

Д. Врожденные особенности строения кишечника.

13. Какие группы лекарств усугубляют запоры:

A. β-Адреноблокаторы. Б. Анальгетики.

B. Дигоксин.

Г. Антихолинергические средства. Д. Ионы металлов.

14. Функциональный запор чаще всего возникает у:

A. Детей раннего возраста. Б. Подростков.

B. Молодых женщин.

Г. Беременных женщин. Д. Стариков.

15. К какой группе слабительных средств относится оксипропилметилцеллюлоза*?

A. Увеличивающих объем каловых масс. Б. Размягчающих каловые массы.

B. Производных дифенилметана. Г. Антрахинонам.

Д. Осмотического действия.

16. К какой группе слабительных средств относится пикосульфат натрия?

A. Увеличивающих объем каловых масс. Б. Размягчающих каловые массы.

B. Производных дифенилметана. Г. Антрахинонам.

Д. Осмотического действия.

17. К какой группе слабительных средств относится сенна?

A. Увеличивающих объем каловых масс. Б. Размягчающих каловые массы.

B. Производных дифенилметана. Г. Антрахинонам.

Д. Осмотического действия.

18. К какой группе слабительных средств относится лактулоза? А. Увеличивающих объем каловых масс.

Б. Размягчающих каловые массы.

В. Производных дифенилметана.

Г. Антрахинонам.

Д. Осмотического действия.

19. Каким слабительным средствам следует отдать предпочтение в пожилом возрасте?

A. Увеличивающим объем каловых масс. Б. Размягчающим каловые массы.

B. Производным дифенилметана. Г. Антрахинонам.

Д. Осмотического действия.

20. Выберите неверное утверждение относительно СРК:

A. Заболевание ранее было известно как спастический колит. Б. Склонность к запорам или поносам, их чередование.

Д. Может быть выделение слизи с калом.

B. Часто имеется чувство тревоги, возбуждения. Г. Чаще встречается у женщин старше 40 лет.

10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня

1. Б.

2. В.

3. Д.

4. В.

5. Г.

6. А.

7. Г.

8. Б.

9. Г.

10. В.

10.2. Ответы на ситуационные задачи

Клиническая задача ? 1

1. К клиническим особенностям, свойственным всем функциональным расстройствам ЖКТ, относятся:

• длительное течение болезни без заметного прогрессирования;

• многообразие клинических проявлений;

• изменчивый характер жалоб;

• полифокальность, т.е. наличие жалоб не только на состояние органов пищеварения (в данном случае — на ощущения «покалывания» и зуд; подробный расспрос позволил бы выявить и другие необычные ощущения);

• начало расстройства связано с ятрогенным воздействием;

• связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами.

2. СРК.

3. К диагностическим критериям относятся следующие имеющиеся у пациента симптомы, непрерывные или рецидивирующие в течение более 6 мес:

• основной: боли или дискомфорт в животе (преимущественно в левых отделах), которые проходят после акта дефекации, связаны с изменениями частоты стула (запорами, поносами или их чередованием) и/или связаны с изменениями консистенции стула;

• дополнительные симптомы (на протяжении 25 % времени существования расстройства: изменения частоты стула (чаще чем 3 раза в день или реже чем 3 раза в неделю); изменение формы кала (жидкий, твердый); изменения акта дефекации; императивные позывы; чувство неполного опорожнения; избыточная флатуленция или ощущение вздутия живота; отсутствие болей и кишечных расстройств (прежде всего диареи) в ночное время.

4. Другие болезни органов пищеварения с подобной клинической картиной отсутствуют.

5. Длительное течение болезни без явного прогрессирования у человека молодого возраста в отсутствие «симптомов тревоги» снижает вероятность органического заболевания. Необходимо стандартное диспансерное обследование, включающее общеклинический анализ крови и анализ кала на яйца глистов. Дополнительное лабораторноинструментальное обследование назначать не целесообразно.

6. Подобные ошибки встречаются часто. Среди врачей-терапевтов при ведении больных с СРК до сих пор популярны такие отсутствующие в Международной классификации болезней парамедицинские диагнозы, как «хронический спастический колит», «дисбактериоз кишечника», «постинфекционный колит». Гинекологи ставят нередко женщинам с СРК диагноз «хроническая тазовая боль» или «аднексит», поскольку у таких пациенток часто наблюдаются нарушения менструального цикла и диспареуния (болезненные ощущения в нижних отделах живота во время полового акта. Это влечет за

собой проведение различных, не всегда оправданных вмешательств. Хирурги иногда расценивают клиническую картину СРК как проявление «дивертикулита» или «хронического аппендицита», ошибочно назначая антибиотикотерапию или же рекомендуя проведение аппендэктомии. Применение же антибиотиков часто усугубляет клинику

СРК.

7. По данным медицинской статистики, распространенность данной патологии среди населения достигает 20 %. Истинная распространенность в действительности еще более высока, поскольку лишь 25-50 % пациентов обращаются за медицинской помощью, тогда как остальные больные предпочитают лечиться самостоятельно.

8. СРК — биопсихосоциальное заболевание, т.е. преимущественно психосоматическая патология. В данном случае в основе его лежит, скорее всего, соматоформное нарушение (код МКБ-10-Б45): соматизированное (F45.0) или ипохондрическое (F45.2) расстройство, возможно также смешанное тревожное и депрессивное расстройства (F41.2). Подобное предположение можно подтвердить следующими фактами: хроническое переутомление, ятрогения (ошибочное утверждение о наличии неизлечимой болезни), обращение к знахарке, умеренное снижение массы тела, ощущение постоянного напряжения и тревоги, канцерофобия, «киберхондрия». Для уточнения характера расстройства необходим осмотр пациента психиатром.

Клинические задачи ? 2, 3

1. Функциональный запор.

2. В данных случаях нет необходимости проводить дифференциальную диагностику. Состояние полностью укладывается в клинику и отвечает диагностическим критериям функционального запора.

3. Нет необходимости в дополнительных исследованиях.

4. Слабительные средства относятся к лекарствам безрецептурного отпуска. Серьезные осложнения от продолжительного приема слабительных средств в терапевтических дозах не наблюдались.

Клинические задачи ? 4, 5

1. Функциональное вздутие живота.

2. В данных случаях нет необходимости проводить дифференциальную диагностику. Состояние полностью укладывается в клинику и отвечает диагностическим критериям функционального вздутия.

3. Нет необходимости в дополнительных исследованиях.

Клинические задачи ? 6, 7

1. Функциональный запор.

2. В данных случаях нет необходимости проводить дифференциальную диагностику. Состояние полностью укладывается в клинику и отвечает диагностическим критериям функционального вздутия.

3. Нет необходимости в дополнительных исследованиях.

10.3. Ответы на итоговые тестовые задания

1. А, Б, Г, Д.

Комментарий. СРК правильнее всего рассматривать как результат взаимодействия биологических и психосоциальных факторов. Нарушения моторики, висцеральная гипералгезия, нарушения регуляции ЖКТ со стороны ЦНС, вегетативные и гормональные нарушения, генетические и средовые факторы, последствия инфекций и психологические проблемы в разной степени вносят свой вклад в патогенез СРК.

2. А, Б, В, Г, Д.

Комментарий. Психические нарушения у пациентов с СРК включают расстройства сна и адаптации, а также паническое расстройство, невроз тревоги, аффективные расстройства и посттравматическое стрессовое расстройство.

3. А, Б, В, Г, Д.

4. А, Б, В, Г, Д.

Комментарий. К характерным симптомам СРК, которые не вошли в число его диагностических критериев, относятся редкий или частый стул (<3 раз в неделю или >3 раз в день); изменения консистенции стула («овечий», или твердый, стул либо неоформленный или водянистый стул), натуживание при дефекации, императивные позывы, а также чувство неполного опорожнения кишечника, слизь в стуле и вздутие живота.

5. В, Г, Д.

Комментарий. При типичных симптомах СРК и отсутствии тревожных симптомов обследование может быть кратким. Лишние исследования увеличивают затраты и бывают даже вредными для пациентов. Объем обследования зависит от возраста пациента, тяжести и длительности симптоматики, психосоциальных факторов, наличия тревожных симптомов и болезней ЖКТ в семейном анамнезе. Исследования могут включать сигмоили колоноскопию для исключения воспаления, опухолей и меланоза толстой кишки, связанного с длительным

употреблением слабительных средств. Исследование кала на скрытую кровь, лейкоциты, наличие паразитов и их яйца в зависимости от эпидемиологической обстановки может быть целесообразно, но биопсию прямой кишки и УЗИ брюшной полости следует проводить только по показаниям. У многих пациентов, сообщающих о тяжелой непереносимости лактозы, в действительности ее усвоение происходит нормально, что уменьшает значимость диагностики недостаточности лактазы. Выявление дивертикулита не отменяет диагноза СРК.

6. Все утверждения не верны.

Комментарий. Ограничение в рационе лактозы обычно не приносит улучшения, но связанное с этим ограничение кальция может быть вредным. Избыточное потребление фруктозы и сахарозаменителей, таких как сорбитол и маннитол, может вызвать понос, вздутие живота, метеоризм и кишечные колики. Рекомендовать определение уровня IgG для выявления пищевой аллергии к тем или иным продуктам питания следует, только если есть веское подозрение на непереносимость конкретных продуктов. Включение в рацион клетчатки — давно известный, недорогой и безопасный метод лечения СРК, однако не подкрепленный клиническими исследованиями. Кроме того, у многих пациентов отруби усиливают симптоматику, а единственное значимое рандомизированное контролируемое исследование показало, что отруби усиливают метеоризм и не уменьшают боль. Антибиотики дают лишь временный эффект, но несут при этом риск развития инфекции, вызванной Clostridium difficile, аллергии, устойчивости к антибиотикам хронических функциональных нарушений.

7. Д.

Комментарий. Не существует единого патофизиологического механизма вздутия живота. Непереносимость некоторых продуктов, нарушения кишечной микрофлоры, слабые мышцы живота и скопление жидкости в кишечнике и брюшной полости существенной роли, повидимому, не играют. В то же время исследования подтвердили скопление газов в кишечнике и их аномальное отхождение. В ряде случаев важную роль играет висцеральная гипералгезия.

8. Д.

Комментарий. Отказ от продуктов, усиливающих газообразование, физические упражнения, нормализация массы тела и прием активированного угля — безопасные методы с недоказанной эффективностью. Польза от антибиотиков маловероятна. Результаты исследований пробиотиков обнадеживают.

9. Б.

Комментарий. Большинство людей под поносом понимают жидкий или неоформленный стул, реже поносом называют частый стул и императивные позывы на дефекацию. Поскольку при быстром прохождении содержимого по кишечнику содержание воды в кале увеличивается, консистенция стула соответствует этому времени. Мягкий стул содержит 85 % воды, жидкий — 90 %, при этом вязкость стула существенно снижена. Вязкость каловых масс имеет большое значение, поскольку жидкий кал трудно удержать в кишечнике, а контакт анального сфинктера с жидкостью вызывает императивный позыв на дефекацию. Однако императивные позывы сами по себе не являются критерием поноса, т. к. возможны и при твердом, «овечьем», стуле. Таким образом, критерием диареи считается консистенция стула, а не его частота. Какую частоту диареи считать значительной, зависит от неудобств, которые она доставляет. Псевдопонос (частая дефекация и императивные позывы при твердом стуле) поносом не считается.

10. А, Б, В.

Комментарий. Показанием к исследованию на антитела и биопсии двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии служат признаки нарушения всасывания: истощение, похудание, анемия без кровопотери, электролитные нарушения.

11. А, Б, Г, Д.

Комментарий. Долихосигма (мегаректум) — следствие, а не причина хронического запора.

12. А, Б, В.

Комментарий. Исследования показывают, что колоректальные функции в процессе старения нарушаются в незначительной степени. Запор у старых людей обычно не бывает следствием старения, в большей степени его возникновение обусловлено такими факторами, как хронические заболевания, неподвижность, неврологические и психические нарушения, прием лекарственных препаратов, неадекватное питание и т.д. В младенческом и детском возрасте большинство случаев запора имеет функциональные, а не органические причины.

13. Б, Г, Д.

14. В, Г.

Комментарий. Функциональный запор, вялость кишечника развивается почти исключительно у молодых женщин. Запор также может возникнуть у женщин на поздних сроках беременности.

15. А.

16. В.

17. Г.

18. Д.

19. В, Г, Д.

Комментарий. Принципы лечения запора в пожилом возрасте не отличаются от таковых у молодых больных, однако следует сделать акцент на необходимости изменения стиля жизни и характера питания. В случаях вынужденного ограничения подвижности лучше использовать осмотические или стимулирующие слабительные средства вместо препаратов, увеличивающих объем фекальных масс. Комбинация «сенна + пищевые волокна» более эффективна, чем одна лактулоза. Очень важно, если возможно, прекратить прием препаратов, которые способствуют появлению запора.

20. Г.

11. ПРИЛОЖЕНИЕ

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта

Римские критерии III (апрель 2006)

B. Гастродуоденальные расстройства

• B1. Функциональная диспепсия (Код МКБ-10 — К 30)

— B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром (гипокинетическая форма диспепсии)

— B1b. Синдром эпигастральной боли (болевая форма диспепсии)

• B2. Расстройства с отрыжкой (К31.8)

— B2a. Аэрофагия

— B2b. Неспецифическая избыточная отрыжка

• B3. Состояния с тошнотой и рвотой (К31.8)

— B3a. Хроническая идиопатическая тошнота

— B3b. Функциональная рвота

— B3c. Синдром циклической рвоты

• B4. Руминация у взрослых

C. Расстройства кишечника

• C1. Синдром раздраженного кишечника

• C2. Функциональное вздутие (ощущение вздутия)

• C3. Функциональный запор (К59.0)

• C4. Функциональная диарея (К59.1)

• C5. Недифференцированные расстройства

D. Синдром функциональной абдоминальной боли

12. ЛИТЕРАТУРА

1. Функциональные расстройства кишечника (перевод отчета рабочего комитета по пересмотру Римских критериев II, 2006 г.) // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. — 2008. — Т. 1, ? 4. — С. 224-235.

http://www.elsevier.ru/attachments/mod_catalogue/2… CGHv1n4p224.pdf.

2. Целиакия: Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтерологов. — 2005.

http://www.worldgastroenterology.org/assets/downlo… guidelines/g_data13_ru.pdf.

3. Запор: Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтерологов. — 2005.

http://www.worldgastroenterology.org/assets/downlo… guidelines/g_data4_ru.pdf.

4. Василенко В.В. Дисбактериоз — синдром раздраженного кишечника: Лекция для врачей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2000. — Т. 10, ?



Источник: shopdon.ru


Добавить комментарий