Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки клиника

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки клиника

16. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки; клиника, диагностика, лечение.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание с тенденцией к прогрессированию, вовлечению в патологический процесс других органов системы пищеварения и развитию осложнений, угрожающих жизни больногО. 2-5% взрослого населения болеют и до 10% — имеют предрасположенность к заболеванию язвенной болезнью. Мужчины страдают ею чаще женщин.Преобладает дуоденальная локализация язв над желудочной в общей пропорции 4:1. У лиц молодого возраста достигает13:1. С современных позиций язвенная болезнь рассматривается как полиэтиологическое,генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Реализуется же наследственная предрасположенность при неблагоприятных воздействиях: психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, вредных привычках (курении, злоупотреблении алкоголем, избыточном потреблении кофе). Важное значение для патогенеза язвенной болезни также имеют расположенные в антральном и пилорическом отделах желудка G-клегки, продуцирующие гастрин, являющийся мощным стимулятором активности главных и обкладочных клеток. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЯЗВЫ Хроническая язва развивается чаще всего на тех участках желудка или двенадцатиперстной кишки, в желудке — в средней и нижней трети по малой кривизне; в двенадцатиперстной кишке — в пилорическом канале и начальном отделе. Со стороны серозной оболочки при этом отмечаются гиперемия, отек тканей и наложения фибрина. При длительно существующей язве имеются явления перигастрита или перидуоденита, выражающиеся в мощном рубцово-спаечном процессе в зоне язвы с переходом воспаления на соседние органы. На слизистой оболочке наличествует округлый или овальный дефект с плотными краями, при каллезной язве края ее деревянистой плотности. Для острой язвы характерно отсутствие определенной локализации. часто острые язвы бывают множественными. Размеры их не превышают 1 см в диаметре. Края острой язвы мягкие; при гистологическом исследовании в тканях вокруг язвы отсутствует рубцовая ткань. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА: Клиническое течение перфоративной язвы зависит от многих факторов: 1) локализации; 2) размеров; 3) наличия содержимого в желудке; 4) характера перфорации. Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Осмотр больногов фазе шока. Сразу после прободенИЯ  жалобы на сильную бол ту, которая возникла внезапно, как удар кинжала. Боль ь в эпигастральной области или по всему живо быстро распространяется по всему животу и носит постоянный характер. Болевой синдром при перфорации отличается выраженной интенсивностью, иногда у больных развивается болевой шок. Нередко боли могут иррадиировать в область надплечий (френикус-симптом). ждается тем, что иррадиация болей обычно отмечается справа, а при повороте больного на правый бок и перемещенииВозникновение этого симптома связано не только с затеканием содержимого под купол диафрагмы, но и со скоплением газа под диафрагмой. Косвенно это подтвер газа под левый купол диафрагмы боль тоже перемещается и появляется в левом надплечье. Также пациенты отмечают слабость, сухость во рту, тошноту, рвоту съеденной пищей, которые вначале возникают рефлекторно, а затем становятся проявлением интоксикации. При сборе анамнеза необходимо точно установить время возникновения ≪кинжальной≫ боли, определив тем самым длительность заболевания. При осмотре больного- нередко пациент занимает вынужденное положение, лежа неподвижно на спине или боку с приведенными к животу коленями, иногда охватив живот руками. Температура тела остается нормальной. Язык в первые 2-3 ч остается чистым, но быстро высыхает, становясь ≪как щетка≫. Живот не только не участвует в дыхании, но бывает даже втянут. У худощавых людей отчетливо контурируются прямые мышцы живота, разделенные поперечными сухожильными перемычками. У 40-50% больных выявляется симптом В.Н. Дзбаневской — наличие поперечной складки кожи на уровне или выше пупка. Следует обратить внимание на характерное напряжение мышц всего живота, совершенно справедливо называемое доскообразным.Продавить ≫ брюшную стенку при этом не удается. Напряжение максимально выражено в эпигастральной области. Самым характерным симптомом, несомненно указывающим на прободение, является перкуторное исчезновение печеночной тупости (симптом Спижарного), что свидетельствует о наличии свободного газа в брюшной полости. Аускультативно— отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена), жесткого дыхания в верхнем отделе живота (симптом Э.Я. Кенигсберга). При пальцевом ректальном исследовании определяют нависание и резкую болезненность тазовой брюшины из-за скопления желудочного содержимого в дугласовом пространстве. Осмотр больного в фазе мнимого благополучия. В результате нейтрализации соляной кислоты брюшным экссудатом и нарушения чувствительности нервных окончаний боли в животе притупляются, несколько облегчаются дыхательные движения брюшной стенки, больной старается оставаться неподвижным. В этот период отмечаются учащение пульса, подъем АД, появляется субфебрильная температура. Язык сухой и обложен. Уменьшается напряжение брюшной Стенки.  Из-за скопления елудочного содержимого и экссудата в правом боковом канале и подвздошной области порой появляются признаки, симулирующие острый аппендицит, в том числе и симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Осмотр больного в фазе разлитого перитонита.  8-12 ч  ухудшение из-за перитонита и интоксикации. Беспокойство, рвота, повышается температура, кожа и слизистые сухие. Больной  заторможен. Пульс учащается до 100-130 ударов в мин. АД продолжает снижаться. Дыхание учащается, становится поверхностным. Язык обычно не только сухой, но и обложен буро-коричневым налетом в виде корок. Живот вздут, определяется даже шум плеска, свидетельствующий о парезе кишечника. Прикрытая перфорация. 7% от всех перфораций. Прободное отверстие может прикрыться соседними органами (сальником, долей печени и т.д.), а иногда вклинившимся кусочком пищи. Редко, при самых благоприятных условиях (когда в брюшную полость содержимого желудка практически не попало), такая ситуация завершается ограничением патологического процесса и относительным выздоровлением больного. Но чаще всего происходит формирование абсцесса (при попадании в брюшную полость незначительного количества желудочного содержимого и развитии местного отграниченного перитонита) или развитие распространенного перитонита (при повторном поступлении содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки). При прикрытой перфорации: характерный болевой синдром ≪обрывается≫, резчайшие боли прекращаются, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины становятся менее выраженными или локальными (в эпигастрии или правом подреберье, в остальных отделах живот мягкий, безболезненный).Печеночная тупость сохранена. При расспросе больного с прикрытой перфорацией необходимо обратить внимание на внезапность возникновения характерных ≪кинжальных ≫ болей, распространяющихся по всему животу с возможной иррадиацией в надплечье. Особенность- спустя непродолжительное время после стихания боли в эпигастрии порой внезапно возобновляют с новой силой. Это происходит в случаях нестойкого прикрытия перфорации. Такая двухфазность течения иногда становится надежным признаком перфоративной язвы. Атипичная перфорация. Клиническая картина атипичной перфорации отмечается при локализации язв на заднелатеральной стенке двенадцатиперстной кишки и в кардиальном отделе желудка, когда перфорация происходит между листками малого сальника. Начало заболевания также характеризуется внезапными болями; в последующем довольно быстро их интенсивность снижается. Однако болевой синдром при атипичной перфорации менее выражен и не сопровождается иррадиацией в надплечья, исчезновением печеночной тупости. Локализация боли — в надчревной области или пояснице, иррадиация — чаще в спину. Может определяться распространенная крепитация при пальпации передней стенки живота или груди. Атипичную перфорацию язвы кардиального отдела желудка в заднее средостение в результате иррадиации болей за грудину нетрудно принять за инфаркт миокарда, при этом также может определяться подкожная крепитация в надключичных ямках.  Диагностика: Ан.крови — лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, Rg-свободный газ,ФГДС, Лечение:консервативное-зонд,АБ,локальная гопотермия. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Общепринятым доступом является верхнесрединная лапаротомия. Резекция желудка,ваготомия,ушивание перфоративной язвы,



Источник: kakbeololo.narod.ru


Добавить комментарий