Первичный и вторичный амилоидоз

Первичный и вторичный амилоидоз

Проблема амилоидоза изучается на протяжении более 100 лет. Загадка этого заболевания, при котором возможно поражение любых органов и тканей и, следовательно, возникновение разнообразной клинической симптоматики, остается до конца не разгаданной и по сей день. Свое название болезнь получила из-за того, что патологическое вещество, образующееся в органах, напоминает крахмал (вследствие его способности окрашиваться йодом). К настоящему времени известно, что при амилоидозе в органах выпадает особая субстанция — амилоид — аномальное эозинофильное белковое вещество, которое осаждается между клетками различных тканей организма.

Амилоид в тканях появляется либо вокруг коллагеновых волокон (периколлагеновый амилоидоз), либо на базальных мембранах или вокруг ретикулярных волокон (периретикулярный амилоидоз).

Таблица 1. Клиническая классификация амилоидоза

  • 1. Первичный амилоидоз
  • · возникающий без явной причины
  • · ассоциированный с множественной миеломой
  • 2. Вторичный амилоидоз
  • · при хронических инфекциях
  • · при ревматоидном артрите и других заболеваниях соединительной ткани
  • · при онкологических заболеваниях
  • 3. Семейный (наследственный) амилоидоз
  • · при периодической болезни
  • · португальский вариант и другие формы семейного амилоидоза
  • 4. Старческий амилоидоз 5. Локальный амилоидоз

Единой классификации амилоидоза не существует. В основу клинической классификации положено его происхождение (табл. 1). В настоящее время принято различать пять основных групп амилоидоза: идиопатический (первичный), наследственный (генетический), приобретенный (вторичный, реактивный), старческий и локальный. Первые четыре группы амилоидоза являются системными заболеваниями с преимущественным поражением какого-либо органа.

Химический состав амилоида, его антигенные свойства при различных клинических формах амилоидоза неодинаковы (табл. 2). Различают два основных химических класса амилоида: амилоид, состоящий из легких цепей иммуноглобулина (AL-тип амилоидоза), и амилоид из неиммуноглобулиновых (АА-тип амилоидоза).

Таблица 2. Типы амилоида и соответствующие формы амилоидоза

Типы амилоида

Обозначение

Белок-предшественник

Вид амилоидоза

Амилоид из легких цепей Ig

AL

Моноклональные

легкие цепи (каппа или ламбда)

1) Идиопатический генерализованный 2) При миеломе 3) Виды локального

Амилоид «А»

АА

Сывороточный белок ААS

1)Вторичный 2) Периодическая болезнь 3) Варианты идиопатического

Амилоид при семейном амилоидозе

AFP

Гомологичный преальбумин

Португальский и др. типы семейных

Амилоид эндокринного происхождения

AE AEL AEP

Кальцитонини инсулин глюкагон

Опухоли APUD-системы, выделяющие гормоны или псевдогормоны

Амилоид при старческом амилоидозе

AS ASc ASb

Неизвестно

Старческий амилоидоз, старческая деменция, болезнь Альцгеймера

Амилоид у больных, находящихся на диализе

АН

b2-микроглобулин

Амилоидоз больных, длительно находящихся на диализе

Амилоид К

АК

Кератин

Кожный: пятна, папулы, лихенификация

Амилоид при локальном амилоидозе

АL

Неизвестно

Локальный амилоидоз кожи

Первичный амилоидоз представляет собой болезнь, являющуюся следствием дискразии плазматических клеток, приводящую к выпадению в тканях органов легких цепей иммуноглобулинов. У 90% страдающих амилоидозом типа AL при иммуноэлектрофорезе сыворотки в ней выявляют моноклональный белок. Однако клон измененных плазматических клеток при этом заболевании значительно меньшего объема и активности, чем при миеломе.

АА-амилоид (амилоид «А») имеет антигенное сходство с сывороточным белком (a1-глобулином), появляющимся в сыворотке больных с воспалительными заболеваниями. Это связывают с тем, что в острой фазе воспаления макрофаги продуцируют интерлейкин-1, что приводит к синтезу в печени белков острой фазы, один из которых — сывороточный белок SAA — является предшественником амилоида А.

Первичный, или идиопатический, генерализованный амилоидоз, впервые описанный Уайлдом в 1886 году, представляет собой генерализованный процесс с преобладающим поражением того или иного органа или системы. Выделяют следующие его клинические варианты: системный, кардиопатический, нейропатический, нефропатический и др. Доминирующая патология может меняться на протяжении болезни.

Вторичный амилоидоз возникает на фоне хронических длительно текущих воспалительных заболеваний (таких, как ревматоидный артрит, туберкулез, остеомиелит, неспецифический язвенный колит, при лимфогранулематозе, некоторых опухолях и т. д.). В большинстве случаев клиническая картина связана с поражением почек, и больные погибают от хронической почечной недостаточности (ХПН). Кроме того, поражаются надпочечники, печень, селезенка и желудочно-кишечный тракт. В соответствии с этим некоторые авторы выделяют нефропатический, эпинефропатический, печеночный и смешанный варианты вторичного амилоидоза.

Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз характеризуется предрасположенностью этнических групп к этому заболеванию, особой географической распространенностью форм этого амилоидоза, наличием этого заболевания у родственников одной семьи.

Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка) — наследственная нефропатическая форма амилоидоза, передающаяся аутосомно-рецессивно (16-я хромосома) через несколько поколений семей. Проявляется преимущественно у представителей так называемых древних наций — прежде всего у армян, арабов, евреев-сефардов, хотя примерно в 50% случаев семейный анамнез может отсутствовать. Клинические проявления складываются из рецидивирующего серозного или фибринозного воспаления висцеральных оболочек.

Всем формам свойственно:

  • · возникновение преимущественно в раннем детстве;
  • · хроническое течение с обострениями и ремиссиями;
  • · стереотипность приступов и их доброкачественность (после приступов болей
  • · изменения в органах исчезают);
  • · единство лабораторных показателей;
  • · безуспешность лечения;
  • · развитие амилоидоза с преимущественным поражением почек;
  • · характерная динамика поражения почек с последовательной сменой стадий (преклинической, протеинуической, нефротической, уремической).

Болезнь протекает с приступами болей в животе, грудной клетке и т. д. В зависимости от преобладания симптоматики выделяют четыре типа болезни: абдоминальный, торакальный, суставной, лихорадочный. Больных ошибочно оперируют по поводу аппендицита, холецистита, панкреатита и т. д. При гистологическом исследовании тканей (после операций и биопсий) находят расширенные капилляры с пролиферацией адвентиции, лейко-лимфоцитарную инфильтрацию стромы, выпот с большим содержанием фибрина. При повторных операциях находят спайки.

Старческий амилоидоз выявляют у людей пожилого возраста. Показано, что его обнаруживают более чем у 30% лиц старше 60-70 лет, более чем у 40% лиц старше 70-80 лет, примерно у 80% лиц старше 80-90 лет. Амилоидоз при этом может быть генерализованным и локальным. В связи с этим выделяют старческий системный (преимущественно кардиоваскулярный) амилоидоз, старческий локальный (изолированный) предсердный, церебральный, аортальный, островков поджелудочной железы, предстательной железы, семенных пузырьков и старческий полиорганный амилоидоз. Отложение амилоида в сосудах сердца, островках Лангерганса и амилоидоз мозга (так называемая триада Шварца) во многих случаях обусловливают старческую деградацию, хотя нередко старческий амилоидоз клинически не проявляется, и отложения амилоида в этих органах находят только на аутопсии.

Локальный амилоидоз по составу амилоида представляет собой гетерогенную группу. В виде узелковых образований он может появляться в легких, гортани, на коже, в мочевом пузыре, на языке и т. д. Изолированные депозиты амилоида иногда находят в опухолях APUD-системы, щитовидной железы. Подобные локальные формы амилоидоза способны определять клиническую картину заболевания, например, при локализации в бронхиальном дереве, кишечнике. амилоидоз амилоид изучение

Легкие и дыхательные пути . Амилоидоз дыхательных путей впервые был описан Lesser в 1877 г. По данным Gillmore, в большинстве случаев при биохимическом исследовании выявляют AL-тип амилоидоза с определенными клиническими синдромами и рентгено-эндоскопическими характеристиками поражения гортани, трахеи, легочной паренхимы и лимфатических узлов средостения. При хронических воспалительных заболеваниях, отягощенной наследственности, старческом возрасте возможны и другие варианты амилоидоза — ATTR-, AA-амилоидоз .

Лёгкие поражаются амилоидозом чаще, чем это принято думать, однако клинические проявления диффузного альвеолярного септального легочного амилоидоза принимаются за проявления застоя в малом круге кровообращения при диагностированном кардиопатическом первичном или генетическом амилоидозе. Поражение органов респираторного тракта амилоидозом может быть в рамках его генерализованных форм или локальным. Единичный эндобронхиальный полип может вызвать ателектаз целой доли легкого и/или пневмонию. Частыми симптомами бывают кровохарканье и высокие сухие хрипы, иногда слышимые на расстоянии. Бронхоскопически такие формы амилоидоза трудно отличить от злокачественной опухоли. Эндоскопическое или хирургическое удаление подобного амилоидного полипа может привести к полному излечению.
   Диффузная форма трахеобронхиального амилоидоза также проявляется кашлем, высокими сухими хрипами, одышкой. Подобная симптоматика может продолжаться в течение нескольких лет. При бронхоскопии выявляются картина субмукозных блестящих бледных бляшек и участки стенозирования бронхов. У таких больных часто возникают пневмонии, развиваются бронхоэктазы. Иногда при малом объеме поражения возможно успешное хирургическое лечение, в остальных случаях больные погибают от дыхательной недостаточности. В некоторых случаях участки эндобронхиального амилоидоза кальцифицируются и даже оссифицируются. Так же как и трахеобронхиальная форма, узловая паренхиматозная форма легочного амилоидоза не ассоциирована с системным амилоидозом. Примерно в 1/3 случаев случайно выявляется единичная округлая тень в легком при рентгенологическом обследовании. В этих случаях проводят дифференциальный диагноз со злокачественным новообразованием или легочной гранулемой инфекционного происхождения. Нередко диагноз устанавливают только после хирургического удаления образования, после чего чаще всего наступает стойкое выздоровление. Многоузловые формы нодулярного паренхиматозного легочного амилоидоза также выявляются рентгенологически. При первом выявлении болезнь принимают за метастатический процесс или милиарный туберкулез легких. Узелки медленно растут, часто кальцифицируются, в них образуются полости, но дыхательная недостаточность долго не развивается. Известны случаи ассоциации многоузлового легочного паренхиматозного амилоидоза с синдромом Шегрена. В качестве казуистики описывается пациент, у которого произошло сдавление амилоидозными узлами мелких бронхов, что привело к образованию бронхоэктазов и легочному кровотечению. Прогноз этих форм локального амилоидоза органов дыхания достаточно доброкачественный. Диффузный альвеолярный септальный (или интерстициальный) амилоидоз легких чаще всего возникает в рамках первичного генерализованного амилоидоза, редко амилоидозе, ассоциированном с миеломой. Менее часто он выявляется вне системного процесса. Чаще всего выживаемость после начала симптоматики не превышает 2 лет. С помощью электронной микроскопии показано, что амилоид выпадает в интерстиции, альвеолярных перегородках, стенках мелких сосудов легких и на базальных мембранах между клетками альвеолярного эпителия и клетками эндотелия капилляров. Поэтому наиболее характерными симптомами являются нарастающие кашель и одышка. Именно эта форма респираторного амилоидоза часто сочетается с кардиопатическим вариантом первичного генерализованного амилоидоза, и рентгенологическая и клиническая симтоматика принимается за проявления легочного застоя. Исследование функции внешнего дыхания выявляет рестриктивный тип изменений биомеханики дыхания. Диагноз может быть подтвержден с помощью биопсии легкого. Прижизненная диагностика амилоидоза основана на получении с помощью биопсии и исследовании гистологического материала различных органов и тканей с окраской конго-красным или тиофлавином. При первичном генерализованном амилоидозе, при котором происходит переколлагеновое выпадение амилоида, более информативной может оказаться биопсия десны, языка, миокарда (правожелудочковая биопсия), но также обязательно должна проводиться биопсия прямой кишки, подкожно-жировой клетчатки. Препараты окрашивают конго-красным и/или тиофлавином T или S. Для типирования амилоидоза гистологические срезы органов инкубируют в растворе марганцевокислого калия.В лечении больных идиопатическим генерализованным амилоидозом даже при своевременной постановке диагноза имеются большие трудности. Первичный амилоидоз представляет собой болезнь, являющуюся следствием дискразии плазматических клеток, приводящую к выпадению в тканях органов легких цепей иммуноглобулинов. У 90% страдающих амилоидозом этого типа при иммуноэлектрофорезе сыворотки в ней выявляют моноклональный белок, а в органах выпадает амилоид, продуцируемый патологическими клетками, в норме секретирующими иммуноглобулины. Он состоит либо из целых легких цепей иммуноглобулинов (чаще из лямбда, чем из каппа-цепей), либо из их концевых фрагментов, либо и из того, и из другого (AL-амилоид). Медиана выживаемости лиц с первичным системным амилоидозом составляет менее 18 мес. от момента диагностики.

Терапия первичного системного амилоидоза проводится мельфаланом (0,25 мг на 1 кг массы тела в сутки) и преднизолона (0,8 мг на 1 кг массы тела в сутки). Возможно добавление к этой схеме колхицина. Препарат может вызывать тошноту, рвоту, диарею (возможна компенсация с помощью ферментных препаратов), выпадение волос (в этом случае назначают препараты кальция), лейкопению, тромбоцитопению, кожные сыпи. Поэтому колхицин назначают в постепенно нарастающей дозировке (до 2 мг/сут), ориентируясь на индивидуальную переносимость. В настоящее время предпринимаются также попытки продлить жизнь этих больных с помощью пересадки костного мозга. Показано, что к концу первого года выживает 51% больных системным идиопатическим амилоидозом, к пятому году — 16%, десятому — 4,7%. При этом абсолютное большинство больных, проживших 10 лет и более, получали лечение алкилирующими средствами.

Список используемой литературы

  • 1. Амилоидоз почек, Г. Е. Гендлин, Доктор медицинских наук, профессор, РГМУ, Москва.www.medlinks.ru
  • 2. Видеоларингеальная хирургия при первичном локальном амилоидозе гортани, В.В. Соколов,Л.В.Телегина,Вестник оториноларингологии, Москва
  • 3. Коваленко В.Л. Локализованный первичный трахеобронхиальный амилоидоз. Пульмонология 1994; 2: 81—83
  • 4. Амилоидоз сердца, Г.И.Сторожаков, Г.Е Гендлин. www.consillium medicum.ru



Источник: vuzlit.ru


Добавить комментарий