Осложнения тромбофлебита нижних конечностей

Осложнения тромбофлебита нижних конечностей


Симптомы и методики лечения тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей

Тромбоз глубоких вен в нижних конечностях – весьма распространенное заболевание. Это образование тромбов в нижних конечностях в просвете глубоких вен. Опасность этой болезни в том, что она нередко встречается у абсолютно здоровых людей.

За последние десятилетия увеличилось число пациентов, страдающих тромбозом, о чем свидетельствует возрастание количества операций.

Тромбоз глубоких вен – болезнь, вследствие которой образуются тромбы в глубоких венах. Самой распространенной формой является тромбоз нижних конечностей. Развитие происходит бессимптомно, а последствия – крайне тяжелые.

Осложнения вследствие варикоза

При варикозе распространенными осложнениями считаются флебит, тромбоз и тромбофлебит.

Тромбоз является следствием развития тромбофлебита. Тромбофлебит — это образование сгустков крови в венах с их последующим воспалением.

Поскольку тромбоз возникает, в основном, в икроножной мышце, то наиболее ярко выраженными его признаками являются резко появившаяся отечность лодыжки и кажущееся расширение икроножных мышц.

Нередки случаи, когда болит одна нога при поражении тромбозом другой. По статистике тромбоз чаще поражает левую ногу.

Протекание болезни и ее опасность

Под тромбозом подразумеваются процесс, вследствие которого внутри кровеносного сосуда свертывается кровь, из-за чего нарушается кровоток. При тромбозе вен, в их полости образуются тромбы или кровяные сгустки, которые затрудняют нормальное движение крови.

Образование тромба на стенке вены вызывает воспаление, что приводит к созданию других тромбов.

Тяжелые формы тромбоза, при которых перекрываются глубокие вены и крупнейшие коллатеральные ветви приводят к флегмазии. Признаком флегмазии считается отек всей конечности с нарушением микроциркуляции в тканях.

Самым тяжелым осложнением тромбоза вен считается венозная гангрена, при ней необходима ампутация ноги.

Тромбоз нижних конечностей может протекать без каких-либо симптомов. Так бывает при частичном перекрытии тромбом просвета вены и не вызывающего внезапной проблемы с оттоком.

Следует понимать, что при осмотре врач может только предположить у пациента тромбоз вен. А точный диагноз можно выяснить лишь после ультразвукового исследования сосудов.

Симптомы и признаки заболевания

Симптомы тромбоза вен нижних конечностей не всегда можно выявить легко и сразу. Это связано с восстановлением через перфорантные вены частично нарушенного оттока крови.

В основном симптомы болезни появляются внезапно, но бывают нечетко выраженными.

Характерна боль в нижней конечности, усиливающаяся при физической нагрузке. Позже появляется отек больной конечности, чувство распирания и тяжести. Кожные покровы чуть ниже места тромбоза бледнеют, часто кожа становиться глянцевой и приобретает синюшный оттенок.

Через 1-2 суток после появления тромбоза четко проступают увеличенные поверхностные вены под кожей.

Главные признаки тромбоза:

  • отек в области поврежденной ноги;
  • распирающего характера боль, сильно усиливающаяся при изменении положения или нагрузке;
  • меняется цвет кожи.

Классификация болезни

Тромбозы бывают:

  1. тромбоз поверхностных вен нижних конечностей — измененных или не измененных варикозно;
  2. глубоких вен нижних конечностей.

По прикреплению тромба к стенке вены:

  1. При пристеночном часть тромба сростается с веночной стенкой, но есть просвет, по которому поступает кровь.
  2. При окклюзивном просвет сосуда полностью закрыт. Впоследствии тромб прирастет к веночной стенке.
  3. Смешанный вид- тромб может попасть и в восходящий, и в нисходящий сосудистые сегменты.
  4. При флотирующем тромбозе тромб может быть до 20см в длину. При попадании в более мелкий сосуд может случиться окклюзия.
  5. Мультифокальный – в организме в разных местах образуются тромбы.

При илеофеморальном венозном тромбозе усиливается поверхностный венозный рисунок и сглаженность паховой складки. Напряженность мягких тканей голени, блестящие кожные покровы.

Общее состояние больных значительно ухудшается. Отличительным видом подвздошно-бедренного тромбоза считается «синяя флегмазия». Пульсацию периферических артерий нельзя определить, а это чревато развитием венозной гангрены.

Причины тромбоза (триада Вирхова)

Для образования тромба в вене нужны условия, называющиеся триадой Вирхова:

  • изменение кровяного состава;
  • замедление кровяного тока;
  • повреждение стенки сосудов.

ТГВ возникает, когда естественный процесс свёртывания крови вступает в силу не вследствие повреждения, а при нормальных условиях сосудистой стенки.

Провоцирующие факторы и неспецифические причины

Спровоцировать развитие болезни может потребность длительно не менять положения тела. В таком случае, замедляется кровоток, снижается мышечный тонус, кровь оттекает к сердцу в неадекватном режиме, что и становится причинами тромбоза.

Какие основные виды компрессионного белья при варикозе существуют и как выбрать подходящую модель в каждом конкретном случае читайте в нашей статье.

Какой массаж рекомендуют врачи при варикозном расширение вен? Что такое lpg массаж при варикозе и зачем его делают? Ответы на эти и многие другие вопросы вы можете найти здесь.

Провоцирующими факторами считают:

  • возраст;
  • беременность и рождение ребёнка;
  • некоторые большие операции;
  • сниженная активность при автомобильных путешествиях, длительном постельном режиме и т.п;
  • ожирение;
  • механические повреждения с разрывом кровеносных сосудов;
  • специфические лекарственные препараты;
  • курение.

Среди неспецифических причин, способствующих тромбозу вен, имеются системные нарушения, к примеру, шоковое состояние, ДВС синдром, венозный стаз из-за врожденных аномалий сосудов с сопровождающей их гипотонией.

Диагностические методики

Диагностика различных заболеваний сосудов проводится путем инвазивных и неинвазивных методов:

    дуплексное сканирование и допплеровское ультразвуковое исследование – методы, направленные на ультразвуковое исследование сосудов. Они

Ультразвуковое исследование сосудов при подозрении на тромбоз

позволяют выявить изменение стенки и клапанов вен, скорости кровотока;

  • флебография – самый точный способ выявления тромбоза. В подкожную вену стопы вводится контрастное вещество. Наличие тромбов в виде дефекта заполнения контрастным веществом выявляется на рентгенограмме;
  • радионуклидное сканирование состоит в введении в вену стопы особого радиоактивного препарата, накапливающегося в тромбе. После при сканировании видно место дислокации тромба;
  • импедансная плетизмография определяет скорость кровонаполнения вен голени и изменения их объема.
  • Комплекс лечебных процедур

    Итак, как предлагает лечить тромбоз нижних конечностей современная медицина?

    При определении диагноза проводится следующее тромбоза вен нижних конечностей:

    • медикаментозная терапия с использованием антикоагулятивных препаратов, понижающих факторы сворачиваемости крови;
    • введение растворяющего тромб вещества в вену;
    • удаление тромба хирургическим путем;
    • установка кава-фильтров в вене.

    Консервативное лечение

    Главными целями консервативного лечения является пресечение последующего тромбообразования, устранение воспалительного процесса и прикрепления тромба к стенкам сосуда, а также воздействия на тканевой обмен.

    Врач при медикаментозном лечении назначает пациенту антикоагулирующие препараты, снижающие свертываемость крови и уменьшающие риск повторного образования тромбов. Самым распространенным препаратом является гепарин и его производные.

    Оперативному вмешательству подлежат лишь флотирующие тромбы. При тяжелых видах венозного тромбоза нижних конечностей, провоцирующих риск возникновения некроза тканей, уместно удаление тромба операционным путем.

    Эта операция — венозная тромболэктомия. В местах опасных флотирующих тромбов для этого имплантируются кава-фильтры. Такой метод выручает людей, которым нельзя применять антикоагулянты.

    Методы и техника хирургических операций у таких больных являются предметом дискуссий.

    Одни врачи придерживаются бедренного доступа к магистральным венам. Другие предпочитают комбинированный доступ, т.е. сочетание бедренного и лапаротомного доступа к нижней полой вене. Степень оперативного вмешательства у пациентов с тромбозом нижних конечностей зависит от степени поражения глубоких вен, состояния больного и т.д.

    Реабилитация после операции

    На протяжении нескольких месяцев после болезни применяют непрямые антикоагулянты под контролем показателя свертываемости. Пациент после перенесенного тромбоза глубоких вен переходит в совсем другое патологическое состояние — посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ). э

    Болезнь отличается развивающимися трофическими нарушениями кожи и хронической венозной недостаточностью, что требует реабилитационной программы.

    Реабилитационная программа:

    • социальная адаптация и сохранение привычного уровня жизни;
    • профилактика повторного заболевания.
    • предотвращение развития ПТФБ и компенсирование венозного оттока.

    Осложнения заболевания

    Редко окклюзионное ТГВ осложняется венозной гангреной.

    Возможны так же следующие осложнения:

    • болевая белая флегмазия вследствие спазма артерий, расположенных рядом с тромбированной веной. Трудно отличить состояние от острого нарушения артериального кровообращения;
    • болевая синяя флегмазия: практически весь отток крови перекрыт из-за окклюзии подвздошных и бедренной вен, может возникнуть гангрена;
    • гнойное расплавление тромба: с формированием абсцесса при остром тромбофлебите;
    • ТЭЛА, отличающаяся резким нарушением внешнего дыхания и кровообращения, а при перекрытии малых ветвей – симптомами развития геморрагического инфаркта лёгкого.

    Профилактически меры

    Меры профилактики при тромбозе вен нижних конечностей:

    • здоровый образ жизни;
    • отказ от табачных изделий;
    • контроль уровня холестерина;
    • компрессионные чулки;
    • контроль сахарного диабета;
    • сокращение перорального приема контрацептивов;
    • отказ от высоких каблуков;
    • контрастный душ.

    Профилактические процедуры:

    • выполнение легких физических упражнений, улучшающих тонус мышц пострадавших конечностей и кровоток в венах;
    • употребление антикоагулянтов до или после операции;
    • ношение компрессионных изделий;
    • эластичные бинты, не допускающие в нижних конечностях нарушения кровотока.

    Обращайте внимание на знаки, которые дает вам ваше собственное тело. При первых признаках болезни следует обратиться к врачу. Придерживайтесь советов врачей, так как тромбоз вен – весьма распространенное и опасное заболевание.

    Видео: Как лечить тромбоз

    Реабилитация больных, перенесших тромбоз глубоких вен

    А.И.Кириенко, В.В.Андрияшкин, А.Г.Златовратский, Я.Г.Исхаков

    Российский государственный медицинский университет, Москва

    Список сокращений
    MHO – международное нормализованное отношение
    НА – непрямые антикоагулянты
    ПТФБ – посттромбофлебитическая болезнь
    ТГВ – тромбозы глубоких вен
    ТЭЛА – тромбоэмболии легочных артерий

    Тромбозы магистральных вен нижних конечностей давно перешли из разряда чисто медицинских проблем в разряд социальных. По сводным статистикам, в странах Европы и Северной Америки тромбозы глубоких вен (ТГВ) ежегодно поражают 1000–1600 человек на 100 000 населения. Методам лечения больных в остром периоде заболевания, способам предотвращения тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) посвящено большое количество работ. Между тем дальнейшая судьба миллионов пациентов, перенесших тромбоз, оказывается вне сферы постоянного внимания клиницистов. Отсутствие адекватного лечения приводит к тому, что даже в экономически развитых странах частота трофических язв венозной этиологии составляет среди трудоспособного населения 1–2%, достигая в старших возрастных группах 4–5%. Значительную долю этих пациентов составляют больные с посттромботическим поражением глубоких вен.
    Что угрожает больным, перенесшим флеботромбоз, в отдаленном периоде заболевания?
    1. Рецидив тромбоза и его осложнений.
    2. Развитие синдрома хронической венозной недостаточности (ХВН).
    После перенесенного тромбоза магистральных вен наступает качественно иное патологическое состояние, называемое посттромбофлебитической болезнью (ПТФБ). Характерные персистирующие изменения магистральных вен, выражающиеся в разрушении клапанного аппарата, склерозировании и ригидности стенок сосудов, наряду с участками окклюзии отмечаются практически у всех больных. В «запущенных» случаях развивается тяжелая ХВН с выраженными нарушениями трофики кожных покровов и подкожной клетчатки голеней. Это ведет к возникновению трофических язв, потере трудоспособности, инвалидизации, резкому снижению качества жизни как по физическим, так и по социальным параметрам.
    Развивающиеся после тромбоза повреждения венозной стенки и клапанного аппарата не могут быть в настоящее время полностью устранены; вместе с тем клинические проявления ПТФБ варьируют в широких пределах и их можно минимизировать с помощью реабилитационных мероприятий. Речь идет о комплексе мер, в осуществлении которых должен активно и настойчиво принимать участие сам пациент, поскольку многие из них касаются его образа жизни, характера питания и физической активности. Необходимо сразу ориентировать больного на длительное, фактически пожизненное, поддерживающее лечение, основанное не только на фармакотерапии, но и на соблюдении режима эластической компрессии, ежедневной дозированной нагрузки и эффективного отдыха.
    Система реабилитации должна быть направлена на профилактику рецидива заболевания, а также на предотвращение развития и прогрессирования ХВН. Решение этих задач призвано обеспечить сохранение привычного уровня качества жизни и социальную реабилитацию пациентов, в первую очередь сохранение трудоспособности. Это особенно важно, поскольку значительное число больных с ТГВ составляют люди молодого возраста и в пору физического и интеллектуального расцвета.

    Профилактика рецидива тромбоза
    Предотвращение рецидива ТГВ достигается путем устранения либо нивелирования факторов, провоцирующих тромбообразование. Основой профилактики является длительная антикоагулянтная терапия. Использование непрямых антикоагулянтов (НА) достоверно снижает частоту ретромбоза в ближайшем и отдаленном периодах заболевания. При отсутствии противопоказаний НА назначают в период гепаринотерапии, которую продолжают до тех пор, пока международное нормализованное отношение (MHO) в двух последовательных анализах крови не будет находиться в пределах 2,0–3,0. В нашей стране этот показатель используется пока достаточно редко, но именно он позволяет стандартизировать применение НА. Если он не определяется, то приходится ориентироваться на индекс протромбина, величина которого должна находиться в пределах 40–60%. Предпочтительным является использование кумаринов (варфарин, синкумар, аценокумарол). В странах Западной Европы и Северной Америки наиболее широко применяют варфарин. Традиционно использующийся с этой целью в Российской Федерации фенилин обладает более высокой токсичностью и от его применения по возможности следует воздержаться.
    Пероральный прием НА делает удобным их длительное профилактическое использование. Необходимо помнить, что чувствительность больных к ним различна и на нее влияют многие различные факторы, поэтому лечение должно быть индивидуализировано. Интенсивность блокады образования в гепатоцитах витамин К-зависимых факторов свертывания крови напрямую связана с состоянием функции печени. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, с циррозом печени, перенесших тяжелые формы вирусного гепатита, а также у пациентов старше 75 лет от назначения антикоагулянтов непрямого типа действия целесообразнее воздержаться в связи с высоким риском геморрагических осложнений. В таких случаях для профилактики рецидива флеботромбоза следует назначить дезагреганты (пентоксифиллин, клопидогрель и др.).
    Следует помнить, что ряд препаратов усиливает (неспецифические противовоспалительные средства, некоторые антибиотики, антидепрессанты) или ослабляет (барбитураты, глюкокортикоиды) действие непрямых антикоагулянтов. Из рациона больных следует исключить продукты с высоким содержанием витамина К (печень, кофе, салат, щавель, некоторые поливитамины), препятствующие антикоагулянтной терапии. Поскольку изменения характера питания и состояния больного могут влиять на различные компоненты коагуляционного каскада, то продолжение терапии НА в амбулаторных условиях требует проведения еженедельного контроля МНО или индекса протромбина и общего анализа мочи. При появлении петехий, кровоизлияний, микрогематурии требуется снижение дозы препарата.
    Появление портативных приборов, позволяющих в домашних условиях определять MHO, значительно упрощает контроль за приемом НА и позволяет после обучения пациента осуществлять корректировку дозы препарата без обращения в лечебные учреждения.
    Длительность приема НА зависит от спровоцировавших тромбообразование факторов. При их транзиторном характере (операция, травма, иммобилизация, курсовая гормонотерапия и т.п.) антикоагулянты назначают не менее чем на 3 мес. Удлинение этого периода до 6 мес вдвое снижает частоту рецидивных тромбозов.
    При идиопатическом или рецидивном характере флеботромбоза оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии составляет 12 мес. В случаях персистирующего воздействия факторов риска (врожденные или приобретенные тромбофилии, злокачественные новообразования) может возникнуть необходимость в еще более длительном, возможно, пожизненном приеме НА.
    Важно помнить, что во время беременности НА противопоказаны из-за их тератогенного действия и опасности геморрагических осложнений в родах у рожениц и новорожденных.
    Грубой ошибкой, часто допускаемой врачами поликлиник и больными, является ранняя отмена непрямых антикоагулянтов и их повторное назначение короткими курсами. Такое «лечение» негативно влияет на гемостаз, «расшатывает» его коагуляционное звено и лишь увеличивает вероятность рецидивного тромбоза.
    Исключение факторов риска также способствует предотвращению рецидива тромбоза. С этих позиций необходим отказ от гормональной контрацепции или заместительной гормонотерапии, широко используемой гинекологами у женщин в климактерическом периоде. Вопрос о гормонотерапии по строгим медицинским показаниям должен быть решен строго индивидуально, в зависимости от соотношения риск/польза.
    При возникновении ситуаций, угрожающих тромбообразованием (операция, особенно по поводу онкологического заболевания, травма, иммобилизация), у пациентов, перенесших ранее венозный тромбоз, показано использование антикоагулянтов прямого действия в профилактических дозах. Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины, применяемые до полной активизации больного.
    Обязательно должны быть предприняты необходимые меры по выявлению тромбофилических состояний, поскольку значительная часть из них поддается коррекции. Так, при гипергомоцистеинемии эффективны диета с низким содержанием метионина и лечение препаратами, нормализующими обмен серусодержащих аминокислот (витамины В6, В12, фолиевая кислота), при синдромах повышенной вязкости – эритро- или плазмаферез, управляемая гемодилюция.
    Отдельного обсуждения требует проблема беременности после перенесенного ТГВ. С этической и социальной точек зрения было бы неверно категорически исключать возможность беременности и родов у женщин, перенесших флеботромбоз, на чем нередко категорически настаивают практические врачи. Действительно, с медицинских позиций, в первый год после перенесенного тромбоза беременность нежелательна. В последующем решать этот вопрос должна женщина после консультации с акушером-гинекологом и флебологом, поскольку риск тромбоэмболических осложнений во время беременности у нее, конечно, возрастает. Если ТГВ у пациентки не сопровождался массивной легочной эмболией, отсутствуют тяжелые нарушения системы гемостаза, нет выраженных признаков ХВН, то принципиальных противопоказаний к беременности нет. Уменьшить риск рецидива флеботромбоза позволяют постоянная лечебная эластическая компрессия (лучше всего использовать специальные эластические колготы II компрессионного класса для беременных) и поливалентные флебопротекторы (например, микронизированный диосмин) в сочетании с дезагрегантами, которые желательно назначать начиная со II триместра беременности. Вопрос о способе родоразрешения и назначении антикоагулянтов должны решить совместно акушер и флеболог (сосудистый хирург). Безусловно, беременные с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений должны быть госпитализированы в стационар не менее чем за 2–3 нед до родов.
    Адекватная физическая активность также чрезвычайно важна, поскольку венозный застой напрямую способствует тромбообразованию. Посильную физическую нагрузку и все упражнения необходимо выполнять в условиях обязательной эластической компрессии. Активный двигательный режим, ритмичные сокращения мышц нижних конечностей (работа мышечно-венозной помпы) эффективно ускоряют поток венозной крови. Кроме того, сокращения мышц обеспечивают возрастание концентрации тканевого плазминогена, важнейшего антитромботического фактора, и контроль массы тела, еще одного серьезного фактора риска рецидива тромбоза, без физической нагрузки малореален. Специальная гимнастика в горизонтальном положении благоприятно сказывается на состоянии больных уже в ближайшем посттромботическом периоде. Вместе с тем следует максимально ограничить статическое пребывание в вертикальном и сидячем положениях, когда флебогипертензия резко возрастает.
    В дальнейшем применяется дозированная тренировочная ходьба. Увеличение нагрузки должно происходить постепенно. Следует начинать с медленной ходьбы непрерывно в течение 3–5 мин с последующим 3-минутным отдыхом сидя, при котором желательно возвышенное положение ног. Каждые 2 нед необходимо увеличивать время непрерывной ходьбы на несколько минут. Критерием служит появление ощущения распирания или болей в ноге. Для первых месяцев достаточно 1–1,5 ч ходьбы в день, набираемых за 3–4 приема. Такая тренировка проводится в течение 2 лет, так, чтобы к концу этого периода появилась возможность 2-часовой непрерывной ходьбы без болей и неприятных ощущений при обычной скорости движения.
    В дальнейшем возможны прогулки на лыжах, велосипеде (без крутых подъемов и спусков) либо упражнения на соответствующих тренажерах. На всех этапах реабилитации особенно благоприятно занятие плаванием – этот вид спорта оптимален для больных с патологией венозной системы. Абсолютно противопоказаны травмоопасные виды спорта (футбол, прыжки и т.п.).

    Предотвращение развития и прогрессирования ХВН
    Клинические проявления ХВН, особенно при ее прогрессировании и тяжелом течении, негативно сказываются на состоянии здоровья и качестве жизни пациентов, перенесших ТГВ. Их предотвращение и лечение следует считать важнейшей реабилитационной задачей. Она может быть решена с помощью компрессионного лечения, рациональной организации труда и отдыха, адекватной фармакотерапии и ряда других мероприятий.

    Эластическая компрессия
    Эластическая компрессия показана всем больным, перенесшим ТГВ. Пациента в обязательном порядке следует научить бинтовать ногу еще в стационаре. Компрессионное лечение способно заметно улучшить флебогемодинамические показатели за счет снижения патологической венозной емкости нижних конечностей, улучшения функциональных возможностей сохраненного клапанного аппарата, возрастания за счет повышения тканевого давления обратного всасывания жидкости в венозном колене капилляра. Венозный кровоток в условиях эластической компрессии заметно ускоряется. Так, уменьшение диаметра вены в 2 раза приводит к увеличению линейной скорости потока крови в 5 раз.
    Компрессионное лечение должно быть адекватным и постоянным. Его назначают на длительный срок, а в ряде случаев пожизненно. Для этого используют специальные эластические бинты средней степени растяжимости (70–140%) или медицинский трикотаж II–III компрессионных классов, обеспечивающий давление на уровне лодыжек в пределах 25–45 мм рт. ст.
    Эластическая компрессия необходима на обе ноги, особенно у больных, перенесших тромбоз нижней полой вены, имплантацию кава-фильтра или пликацию полой вены. Компрессионная поддержка непораженной конечности необходима еще и потому, что в начале реабилитационного периода пациент подсознательно щадит пораженную ногу. Важно обратить внимание больных на необходимость тщательного индивидуального подбора медицинского компрессионного трикотажа.
    В результате правильного подбора компрессионного лечения достигается ряд терапевтических эффектов, наиболее значимыми среди которых является нормализация функции мышечно-венозной помпы, улучшение венозной гемодинамики и микроциркуляции в пораженной конечности. Все это в значительной степени снижает такие проявления ХВН, как отеки, чувство тяжести, судороги в икроножных мышцах, создает благоприятные гемодинамические условия для предотвращения индуративного целлюлита и трофических язв.

    Рациональная организация труда и отдыха
    Больным, перенесшим ТГВ, противопоказана работа, связанная с тяжелыми физическими нагрузками, длительным пребыванием в статическом положении (как стоя, так и сидя), воздействием неблагоприятных физических факторов (горячие цеха, резкие перепады температуры, различные виды облучения и пр.), высоким риском травмы конечностей. В связи с этим многие пациенты в первые годы после перенесенного ТГВ нуждаются в медико-социальной экспертизе по признаку стойкой утраты трудоспособности с установлением II рабочей или III группы инвалидности. В зависимости от течения заболевания и соблюдения пациентом программы реабилитации в последующем возможности трудовой деятельности могут быть расширены и группа инвалидности снята.
    В течение рабочего дня следует предусмотреть ряд перерывов для отдыха с возвышенным положением ног. В домашних условиях весьма эффективны упражнения в положении лежа на спине с приподнятыми ногами («березка», «ножницы», «велосипед» и др.). Целесообразно приподнять ножной конец постели на 10–15 см, чтобы за ночь легче спадала появляющаяся к концу дня отечность голеней. Регулярное и настойчивое использование всех возможностей постурального дренажа дает значительный клинический эффект.
    Не рекомендуется ношение узкой и облегающей одежды, сдавливающей на уровне паховой складки пути коллатерального оттока. По той же причине стоит отказаться от привычки сидеть, закинув ногу на ногу. Обувь должна быть удобной, на низком или среднем устойчивом каблуке.

    Фармакотерапия
    Наряду с длительным приемом НА, призванным предотвратить рецидив флеботромбоза, необходимо медикаментозное лечение, направленное на купирование симптомов ХВН и предотвращение ее осложнений. Фармакотерапия должна обеспечить повышение венозного тонуса, улучшение лимфодренажа, нормализацию гемореологии и микроциркуляции, купирование воспаления. Многообразие задач фармакотерапии и необходимость длительного применения препаратов выдвигают следующие требования к медикаментозным средствам: поливалентность, удобство применения и безопасность.
    В настоящее время в мире известны около 100 препаратов с заявленным веноактивным действием, более 20 из которых зарегистрированы в Российской Федерации. Это неизбежно породило проблему выбора. В зависимости от клинической ситуации и выраженности тех или иных симптомов ХВН могут использоваться препараты троксерутина, полиэнзимные смеси (вобэнзим, флогензим), производные диосмина и других флавоноидов. При длительной терапии предпочтение следует отдать средствам, обладающим поливалентным действием на различные звенья патогенеза ХВН. Таковым, несомненно, является микронизированная очищенная флавоноидная фракция (детралекс).
    Медикаментозное лечение должно быть курсовым, по 2–3 мес не реже 2 раз в год. Использование препаратов в виде монотерапии значительно снижает лекарственную нагрузку на организм пациента и связанный с этим риск различных аллергических реакций и гастроэнтерологических расстройств.
    Физиотерапевтическое и курортное лечение
    Из физиотерапевтических процедур наиболее эффективными представляются перемежающаяся пневмокомпрессия и воздействие переменным магнитным полем. Кроме стационарных установок для этой цели используют портативные устройства и специальные пластины-магнитофоры, крепящиеся на голени или применяемые в виде стелек. Физиотерапевтические процедуры целесообразно проводить между медикаментозными курсами лечения не реже 2 раз в год.
    Санаторно-курортное лечение закрепляет результаты реабилитационной программы. Лечебные иловая и нафталановая грязи снимают стойкий болевой и отечный синдром у большинства больных с ПТФБ. Эффективно лечение на курортах с радоновыми (Пятигорск) и сероводородными (Кисловодск, Сочи, Сергиевские Минеральные Воды) термальными водами.

    Рекомендации общего характера
    Пациентам, перенесшим ТГВ и страдающим ожирением, необходимо рекомендовать меры, в том числе и медикаментозные, способствующие похуданию. Избыточная масса тела способствует быстрому прогрессированию ХВН, делает проблематичной адекватную эластическую компрессию и является самостоятельным фактором риска тромбообразования. Целесообразно разнообразить меню морскими сортами рыб, большим количеством овощей и фруктов, растительными маслами, содержащими ненасыщенные жирные кислоты. Важной частью диеты выступают продукты, оказывающие послабляющий эффект (свекла, чернослив, инжир, растительное масло), поскольку запоры и подъемы внутрибрюшного давления во время акта дефекации усугубляют флебогипертензию и негативно действуют на венозную стенку.
    Очень важна личная гигиена. Нарушения венозного оттока изменяют кровоснабжение кожи и перегружают лимфатическую систему. В этих условиях значительно снижается толерантность кожных покровов к различным повреждающим факторам, при микротравмах легко возникает инфицирование. Во время ежедневного гигиенического душа целесообразно также в течение 10–15 мин обливать каждую ногу струей горячей и прохладной воды попеременно, что оказывает сосудотонизирующий эффект. В то же время от ванн с очень горячей водой, бани, парной следует воздержаться. Нежелательно и загорать в жаркую погоду.
    Постоянный эластический бандаж, как правило, приводит к повышенной сухости кожи, сопровождается ее шелушением и образованием микротрещин, являющихся входными воротами для микроорганизмов. Для профилактики гиперкератоза следует применять питательные кремы и лосьоны. Кроме того, необходимо предотвращать образование мозолей. Важными являются профилактика и своевременное лечение микотических поражений кожи и ногтей.
    Необходимо ограничить использование тех видов эпиляции, которые сопровождаются нагревом конечности (парафиновая), возможным повреждением целостности кожи (механическая) или воздействием агрессивных физических факторов (лазерная, электрическая).
    Во время длительных поездок в автомобиле следует предусмотреть остановки для разминки и выполнения простейших гимнастических упражнений, корригирующих венозный застой в сосудах таза и нижних конечностей, обусловленный вынужденным положением тела. Трансконтинентальные перелеты, достаточно обычные в наше динамичное время, также угрожают рецидивом флеботромбоза и тромбоэмболическими осложнениями («синдром экономкласса»). К гипокинезии и венозному застою в условиях тесного кресла присоединяются другие повреждающие факторы (перепады давления, дегидратация, стресс и т.д.). Пациент должен быть информирован о возможности подобного развития событий и необходимости адекватных профилактических мер (упражнения для икроножных мышц, имитирующие ходьбу, периодические прогулки по салону, прием достаточного количества жидкости, использование компрессионного трикотажа, а в ряде случаев и профилактических доз низкомолекулярных гепаринов).
    Все больные, перенесшие ТГВ, в идеале должны наблюдаться в специализированных флебологических или ангиологических центрах. В течение первого года после перенесенного флеботромбоза пациент должен посетить врача не менее 3 раз, в последующем, при отсутствии жалоб, – 1 раз в год. Во время контрольных осмотров флеболог оценивает течение заболевания, корригирует лечебную реабилитационную программу и дает необходимые рекомендации.
    Рациональная программа реабилитации, подобранная индивидуально, осуществляемая в содружестве врача и пациента, постоянно, системно, с привлечением фармакологических и физических методов, препятствует рецидиву заболевания, способствует восстановлению трудоспособности, социальной и бытовой активности пациента и сохранению достойного уровня качества жизни.

    Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 527 | Нарушение авторских прав

    Лечение и реабилитациябольных тромбозом глубоких вен нижних конечностей

    Для цитирования: Богачев В.Ю. Лечение и реабилитациябольных тромбозом глубоких вен нижних конечностей // РМЖ. 1999. №13. С. 606

    Кафедра факультетской хирургии РГМУ

    Внедрение эффективной системы лечения и реабилитации больных тромбозом глубоких вен (ТГВ) является одной из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины. Это связано с неуклонным ростом частоты ТГВ, которая достигает 160 случаев на 100 000 населения в год. Столь высокая заболеваемость обусловлена изменением образа жизни современного человека (гиподинамией, характером питания, избыточной массой тела и др.), увеличением травматизма, все более частым возникновением наследственных и приобретенных нарушений системы гемостаза, распространенностью онкологических заболеваний, неконтролируемым приемом гормональных препаратов и др. Венозный тромбоз при неадекватном лечении приводит к тяжелой хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей и инвалидности. Кроме этого, реальную угрозу жизни многих пациентов, находящихся на лечении в стационарах различного профиля, представляет тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) – наиболее опасное осложнение ТГВ.

    Основными направлениями решения проблемы венозных тромбоэмболических осложнений являются:

    1) создание общей системы профилактики ТГВ в группах высокого риска;

    2) предотвращение ТЭЛА в случае возникновения венозного тромбоза;

    3) усовершенствование и стандартизация лечения ТГВ;

    4) внедрение в амбулаторную практику комплекса реабилитационных мероприятий, проведение которых показано всем больным, перенесшим тромбоз.

    Лечение тромбоза глубоких вен

    Подозрение на ТГВ является абсолютным показанием к срочной госпитализации пациента. Если позволяют условия, больной должен быть помещен в специализированный ангиохирургический стационар. В тех случаях, когда это невозможно, лечение ТГВ может быть проведено в хирургическом или в крайнем случае в терапевтическом отделении.

    Полиморфизм клинических проявлений ТГВ часто требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями, протекающими со сходной симптоматикой (межмышечные гематомы, миозиты, растяжения мышц, травмы ахилова сухожилия, артрозы, артриты и др.). В связи с этим возникает необходимость привлечения дополнительных, инструментальных методов обследования. Наиболее информативными являются дуплексное УЗ-сканирование сосудов и рентгеноконтрастная флебография. Ультразвуковая допплерография при ТГВ не имеет самостоятельного диагностического значения, поскольку дает большой процент ложноотрицательных заключений при неокклюзивных формах тромбоза.

    Лечебная программа при ТГВ:

    Лечебная программа при ТГВ включает:

    1) Прекращение роста и распространения тромба.

    2) Предотвращение ТЭЛА.

    3) Восстановление проходимости просвета вены.

    Прекращение роста и распространения тромба может быть достигнуто благодаря антикоагулянтной терапии, которая подразумевает последовательное применение прямых (гепарин) и непрямых (фенилин, аценокумарол и др.) антикоагулянтов.

    При отсутствии противопоказаний обычный (нефракционированный) гепарин назначают в суточной дозе 450 ЕД на 1 кг массы тела пациента. В зависимости от пути введения рассчитывают однократную дозу путем деления суточной дозы на количество инъекций (8 инъекций при внутривенном, дробном введении с интервалом в 3 ч; 3 – при подкожном введении с периодичностью 8 ч). Для достижения максимально быстрого антикоагуляционного эффекта целесообразно первоначальное внутривенное введение 5000 ЕД гепарина струйно, а затем остаток суточной дозы с помощью инфузомата.

    Продолжительность гепаринотерапии индивидуальна и в среднем составляет 7 – 10 сут. При этом дозу гепарина следует корригировать с учетом временных показателей свертывания крови (оптимально их удлинение в 1,5 – 2 раза от нормы), которые ежедневно оценивают перед очередным введением препарата.

    В настоящее время для антикоагулянтной терапии ТГВ широко используют низкомолекулярные гепарины (НМГ). Их селективное преимущественно анти-Ха действие пролонгирует антитромботический эффект и снижает частоту геморрагических осложнений. В международной практике наибольшее распространение получил эноксапарин. Эноксапарин назначают в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки под кожу живота. Следует подчеркнуть, что при использовании НМГ ежедневный лабораторный контроль за системой гемостаза необязателен, что создает благоприятные предпосылки для амбулаторного лечения эмболонеопасных ТГВ.

    За 3 – 4 дня до предполагаемой отмены гепарина необходимо назначить непрямые антикоагулянты. Их эффективая суточная доза контролируется по уровню индекса протромбина, величина которого должна быть стабилизирована в пределах 45 – 60%.

    В последние годы для стандартизированного контроля за эффективностью антикоагулянтной терапии стал использоваться международный индекс INR, представляющий собой отношение между протромбиновым временем пациента (PTp) и контрольным протромбиновым временем (PTcontr.). Антикоагуляционный эффект считается достигнутым, если INR составляет более 1,5. Продолжительность приема непрямых антикоагулянтов обычно составляет 3 – 6 мес, поскольку именно в эти сроки чаще всего наблюдаются рецидивы ТГВ. При тромбофилических состояниях терапия непрямыми антикоагулянтами должна быть более длительной.

    Наряду с антикоагулянтами в терапии ТГВ целесообразно использовать гемореологически активные препараты (реополиглюкин, производные пентоксифиллина и никотиновой кислоты) и неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) парентерально или ректально (в свечах). Необходимость применения НПВС (предпочтительно производных диклофенака и кетопрофена) обусловлена наличием воспалительной реакции со стороны венозной стенки, а также болевым синдромом, затрудняющим активизацию пациента. В последующем на 4–6 нед, следует назначить препараты с преимущественным противовоспалительным действием на венозную стенку (рутозид, троксерутин).

    Что касается антибиотиков, то их применение при неосложненном ТГВ является бессмысленным, так же, как и при варикотромбофлебите. Исключение может быть сделано в случае гнойничковых поражений кожи или наличия «входных ворот» для инфекции (открытые переломы, операционные раны и др.), а также для пациентов с высоким риском септических осложнений (сахарный диабет, ВИЧ и др.).

    Для профилактики ТЭЛА, помимо антикоагулянтной терапии, которая в определенной мере предотвращает ее, препятствуя прогрессированию тромбоза, при эмболоопасных (флотирующих) тромбах применяют различные хирургические методы: тромбэктомию, имплантацию кава-фильтра или пликацию нижней полой вены механическим швом.

    Полностью восстановить проходимость вены в случаях рано диагностированного (давностью 3 – 5 сут) сегментарного ТГВ иногда удается с помощью прямого хирургического вмешательства (тромбэктомии) или тромболитической терапии.

    Период активного тромбообразования в среднем продолжается около 3 нед. Он укорачивается при адекватной терапии либо может затягиваться, если лечение проводится неправильно. Итогом ТГВ в подавляющем большинстве случаев являются посттромбофлебитические изменения венозной системы нижних конечностей.

    В зависимости от пути эволюции тромба может произойти реканализация просвета вены или его стойкая облитерация. В ряде случаев реканализованные сегменты вены чередуются с окклюзированными.

    Реабилитация при тромбозе глубоких вен

    После ТГВ пациент переходит в качественно иное патологическое состояние, называемое посттромбофлебитической болезнью (ПТФБ). Она характеризуется развитием синдрома хронической венозной недостаточности и быстрым прогрессированием трофических нарушений кожи, что обусловливает необходимость комплексной реабилитационной программы при ТГВ.

    Комплексная реабилитационная программа при ТГВ:

    1) Надежная профилактика рецидива заболевания.

    2) Компенсация венозного оттока и предотвращение прогрессирования ПТФБ.

    3) Социальная адаптация пациента с сохранением им привычного уровня качества жизни.

    Профилактика рецедива заболевания

    В основе профилактики рецидивов ТГВ лежит нивелирование провоцирующих тромбообразование факторов, которые были обобщены Робертом Вирховым еще в середине прошлого столетия: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и нарушение физико-химических свойств крови.

    Повреждение стенки вены может быть следствием разнообразных травм, хирургических вмешательств и эндовазальных процедур. В соответствии с этим планируют и превентивные мероприятия. Флебопротективным действием обладает ряд фармацевтических препаратов (анавенол, рутозид, диосмин, троксерутин и др.). Для ускорения потока крови необходимы периодические сокращения мышц нижних конечностей. То есть пациентам рекомендуют активный двигательный режим с ограничением статического пребывания в вертикальном положении. Рациональная динамическая нагрузка необходима всем пациентам, перенесшим ТГВ.

    Во-первых, физические упражнения способствуют компенсации деятельности сердечно-сосудистой системы вообще и венозного оттока из конечностей в частности.

    Во-вторых, сокращение мышц обеспечивает рост концентрации важного антитромботического фактора – тканевого плазминогена.

    В-третьих, контроль массы тела без рациональных физических упражнений представляется проблематичным.

    Среди врачей и пациентов часто бытует мнение, что любые физические упражнения после ТГВ противопоказаны. Эта позиция ошибочна. Специальная гимнастика в горизонтальном положении благоприятно сказывается на реабилитации больных. Необходимо исключить лишь те ее виды, где присутствует статический компонент или которые могут провоцировать травмы ног. Кроме этого, все упражнения следует выполнять в условиях эластической компрессии нижних конечностей.

    Наращивание нагрузки должно происходить постепенно. Для начала достаточно ежедневной 1,5-часовой прогулки с периодическим отдыхом. Если пораженная конечность не реагирует болевым или судорожным синдромом, продолжительность и кратность прогулок может быть увеличена. Через 2 – 3 мес физические упражнения можно расширить за счет гимнастики, направленной на улучшение венозного оттока из конечности. Это упражнения в положении лежа на спине с приподнятыми ногами («березка», «ножницы», «велосипед» и др.). В дальнейшем могут быть подключены упражнения на велотренажере, бег трусцой, беговые лыжи. Кроме этого, на всех этапах реабилитации целесообразно занятие плаванием, которое является оптимальным видом спорта для больных с патологией венозной системы.

    Важным фактором, улучшающим флебогемодинамические показатели, является адекватная, постоянная эластическая компрессия. В частности, достигнутое с ее помощью уменьшение диаметра вены в 2 раза приводит к 5-кратному возрастанию скорости кровотока.

    Компрессионное лечение назначают на длительный, а в ряде случаев даже пожизненный срок всем больным, перенесшим ТГВ. При этом могут быть использованы специальные эластические бинты ограниченной степени растяжимости или медицинский компрессионный трикотаж.

    Эластические бинты, пригодные для длительного ношения, должны быть сделаны из плотной ткани с содержанием хлопка не менее 50%. Их отличительным признаком является растяжимость только в одном направлении – по длине. Ширина должна оставаться постоянной. Технике наложения компрессионного бандажа должен быть обучен каждый пациент. Бинтование конечности следует проводить в горизонтальном положении (до подъема с постели) от пальцев стопы, с обязательным захватом пятки в виде гамачка, а каждый последующий тур бинта должен накрывать предыдущий на 2/3. Верхняя граница эластического бандажа должна по возможности на 10 – 15 см перекрывать проксимальную границу пораженного венозного сегмента.

    Посттромботическое поражение подвздошных и нижней полой вен определяет необходимость использования специальных медицинских колгот II и чулок III компрессионных классов, обеспечивающих создание лечебного давления в диапазоне от 40 – 50 мм рт.ст. и более.

    Пациенты часто задают вопрос: нужна ли эластическая компрессия только для пораженной ноги или необходимо бинтовать обе? Распространение тромба на нижнюю полую вену, состояния после имплантации кава-фильтра или кава-пликации, вызывающие флебогипертензию в обеих конечностях, являются абсолютным показанием к двустороннему эластическому бандажу. Кроме этого, на период реабилитации, когда пациент подсознательно щадит пораженную ногу, целесообразна эластическая компрессионная поддержка здоровой ноги.

    Перспективно использование систем переменного пневмомассажа конечностей. Создавая под контролем компьютера эффект «бегущей воздушной волны», эти аппараты обеспечивают эффективное опорожнение вен и лимфатических коллекторов. Накладываемый после этой процедуры компрессионный бандаж закрепляет лечебный результат. Курс лечения обычно включает 20 – 30 сеансов.

    Физико-химические нарушения системы гемостаза являются следствием различных врожденных (генетический дефицит антитромбина III, протеинов C и S, эритремия и др.) и приобретенных (печеночная недостаточность, гипопротеинемия, гиповолемия и др.) патологических состояний. Тромботическую готовность системы гемостаза и ТГВ провоцируют различные онкологические заболевания.

    Перенесенный ТГВ является абсолютным противопоказанием к гормональной контрацепции, а вопрос о гормонотерапии по медицинским показаниям должен быть решен строго индивидуально.

    ТГВ независимо от его причины создает гемодинамические предпосылки для рецидива. Его риск многократно возрастает в случае травмы, при хирургическом вмешательстве, тяжелом инфекционном или соматическом заболевании. Во всех этих ситуациях возникают показания к превентивной гепаринотерапии, с предпочтительным использованием НМГ (эноксапарин, фраксипарин и др.).

    Отдельного обсуждения заслуживает проблема последствий ТГВ и беременности. Среди врачей и пациентов бытует мнение, что флеботромбоз категорически исключает беременность и роды. Действительно, с медицинской точки зрения в первый год после ТГВ беременность нежелательна. В последующем решение о ней должно приниматься женщиной после консультации с акушером-гинекологом и ангиохирургом. Если ТГВ не был спровоцирован тяжелыми нарушениями системы гемостаза, не сопровождался массивной тромбоэмболией легочной артерии, не повлек выраженных нарушений гемодинамики (например, вследствие окклюзии НПВ), то принципиальных противопоказаний к беременности нет, хотя риск тромбоэмболических осложнений во время нее возрастает.

    В связи с этим всю беременность пациентки должны находиться под пристальным наблюдением акушера-гинеколога и флеболога. С первой половины беременности назначают лечебно-охранительный режим и постоянный эластический бандаж (лучше всего специальные эластические колготы II компрессионного класса). По мере увеличения срока беременности, начиная со 2-го триместра, и в зависимости от выраженности венозной недостаточности может быть решен вопрос о медикаментозной терапии. Оптимальными являются поливалентные флеботонизирующие препараты, такие как диосмин и троксерутин, в сочетании с антиагрегантами (трентал, аспирин-кардио и др.). Беременные с высоким риском тромбоэмболических осложнений должны быть госпитализированы в стационар за несколько недель до родов. Вопрос о способе родоразрешения (естественным путем или через кесарево сечение) решается индивидуально во время совместного с сосудистым хирургом консилиума. В ближайшем послеоперационном периоде может оказаться необходимым превентивное назначение антикоагулянтов.

    Компенсация венозного оттока

    Базисная фармакотерапия острого венозного тромбоза основана на проведении в условиях стационара курса гепаринотерапии с последующим подбором адекватной дозы непрямых антикоагулянтов. После этого больных выписывают под наблюдение хирурга поликлиники. На этапе амбулаторного лечения дозу непрямых антикоагулянтов следует корригировать. Дело в том, что изменения характера питания и бытовых условий могут повлиять на различные компоненты коагуляционного каскада. В связи с этим продолжение терапии непрямыми антикоагулянтами следует проводить при условии хотя бы еженедельного контроля индекса протромбина и общего анализа мочи. Продолжительность приема непрямых антикоагулянтов, как уже упоминалось, не должна быть менее 3 мес.

    В настоящее время нет единого мнения о целесообразности комбинации непрямых антикоагулянтов с гемореологически активными препаратами и флебопротекторами в амбулаторных условиях. Находясь на стационарном лечении, больные с ТГВ обычно получают широкий спектр различных медикаментов. Поэтому для профилактики разнообразных желудочно-кишечных и аллергических реакций после выписки целесообразно сделать 2 – 3-месячный перерыв, во время которого пациент принимает лишь непрямые антикоагулянты.

    Грубой ошибкой, часто допускаемой врачами поликлиники и пациентами, является ранняя отмена непрямых антикоагулянтов и их повторное назначение короткими курсами от 3–5 дней до 2–3 нед. При этом повышение индекса протромбина до 90 – 100% без каких-либо клинических симптомов рассматривается как проявление тромбоза. Необходимо четко представлять, что высокий уровень протромбина сам по себе не свидетельствует о флеботромбозе, а является лишь маркером белково-синтетической функции печени. В клинических условиях этот показатель может колебаться в широких пределах. Назначение непрямых антикоагулянтов короткими курсами с быстрой их отменой «расшатывает» систему гемостаза и создает предпосылки для «рикошетных» тромбозов.

    После завершения приема непрямых антикоагулянтов планируется программа медикаментозного лечения, направленная на улучшение гемореологии, микроциркуляции и лимфатического оттока, а также купирование симптомов венозной недостаточности, снижающих качество жизни. Врач, планирующий лечение, должен четко представлять, что ТГВ приводит к необратимым изменениям венозного русла. Поэтому фармакотерапию подавляющему большинству пациентов необходимо проводить длительное время, в течение нескольких лет, а иногда и пожизненно. Об этом должен быть информирован и пациент.

    Медикаментозное лечение должно быть курсовым, со средней продолжительностью 2,5 – 3 мес, предусматривать комбинацию различных по механизму действия лекарственных средств. В зависимости от тяжести заболевания курсы лечения следует проводить не реже 2 – 3 раз в году, при этом для профилактики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта часть препаратов целесообразно вводить парентеральным путем или в виде свечей.

    Фармакотерапию чаще всего проводят амбулаторно. Между тем пациентам с тяжелыми формами заболевания, перенесшими массивную тромбоэмболию легочной артерии или тромбоз нижней полой вены, целесообразна ежегодная госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение сроком на 2 – 3 нед для проведения инфузионной гемореологической и кардиотонической терапии.

    Для консервативной терапии пациентам, перенесшим ТГВ, кроме традиционных производных пентоксифиллина, рутозида и экстракта конского каштана, следует широко использовать современные флеботонические препараты. Это диосмин, троксерутин, диовенор, цикло-3 форт, эндотелон. Их комплексное действие допускает назначение в виде монотерапии, что снижает лекарственную нагрузку на организм пациента и связанный с этим риск различных аллергических и гастроэнтерологических расстройств. Например, высокая степень очистки и специальная технология микронизации сделали возможным длительный (до 6 мес и более) безопасный прием детралекса, что благоприятно сказалось на качестве реабилитации пациентов с ТГВ.

    Планируя программу консервативного лечения, необходимо помнить о сезонности течения болезни. Подавляющее большинство пациентов отмечают ухудшение в летний период когда жара и связанное с этим нарушение компрессионного режима приводят к декомпенсации венозного оттока. Нивелировать последствия в некоторой мере позволяет курс медикаментозной терапии.

    Социальная адаптация пациентов

    Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение при реабилитации больных с последствиями ТГВ имеют вспомогательное значение. Из физиотерапевтических процедур наиболее эффективным является воздействие магнитным полем. Для чего используют стационарные установки типа «Полюс» или специальные пластины – магнитофоры, крепящиеся на голени или используемые в виде стелек. Кроме этого, могут быть использованы токи Бернара или д’Арсонваля. Физиотерапевтические процедуры целесообразно проводить между курсами медикаментозного лечения не реже 2 раз в год.

    Санаторно-курортное лечение планируют для закрепления результатов фармакотерапии. Для больных, перенесших ТГВ, оптимальны лечебницы с радоновыми (Пятигорск) и сероводородными (Кисловодск, Пятигорск, Сочи, Сергиевские Минеральные Воды) термальными водами.

    Лечебные нафталановая и иловая грязи снимают стойкий болевой и отечный синдром у большинства больных с последствиями ТГВ.

    К рекомендациям общего характера относится рациональное питание – важный фактор, позволяющий контролировать массу тела, избыток которой усугубляет венозную недостаточность. Пациентам, перенесшим ТГВ и страдающим ожирением, рекомендовано предпринять меры, в том числе и медикаментозные, по похуданию. Из общего рациона питания следует исключить острую, жирную и соленую пищу, ограничить мучные и сладкие продукты. Целесообразно разнообразить меню нежирными сортами рыбы и мяса, большим количеством овощей и фруктов, употреблять преимущественно растительное масло.

    Некоторые особенности диеты должны быть учтены при лечении непрямыми антикоагулянтами (фенилин, аценокумарол и др). Из рациона следует исключить продукты, богатые витамином К (капуста, шпинат, щавель, печень, кофе и др.).

    Колебания внутрибрюшного давления во время акта дефекации отрицательно действуют на стенку вены. Вот почему важной частью диеты являются продукты, оказывающие послабляющий эффект (растительное масло, свекла, чернослив, инжир, бананы и др.).

    Определенные требования должны предъявляться к личной гигиене. Постоянная флебогипертензия приводит к нарушению кровоснабжения кожи и перегрузке лимфатической системы. В этих условиях значительно снижается толерантность кожных покровов к различным повреждающим факторам, в том числе и микробным.

    Одежда должна быть достаточно просторной и комфортной. В нижнем белье не следует использовать узкие трусы в виде «плавок», сдавливающие на уровне паховой складки коллатеральные пути венозного оттока. По тем же причинам не рекомендуется ношение плотно облегающих брюк из грубой ткани. Обувь должна быть удобной, на невысоком устойчивом каблуке.

    Гигиенический душ необходимо принимать ежедневно. При этом целесообразно в течение 10 – 15 мин обливать каждую ногу тугой струей теплой и прохладной воды попеременно.

    Постоянный эластический бандаж, как правило, приводит к повышенной сухости кожи, сопровождается ее шелушением и образованием микротрещин, являющихся «воротами» для инфекции. Для профилактики гиперкератоза следует применять питательные кремы и лосьоны. Кроме этого, необходимо предотвращать образование мозолей. Важной является профилактика и своевременное лечение микотических поражений кожи стоп и ногтей.

    Необходимо ограничить использование тех видов эпиляции, которые сопровождаются нагревом конечности (парафиновая), значительным нарушением целостности кожи (механическая) или воздействием повреждающих физических факторов (лазерная, электрическая).

    Все пациенты, перенесшие ТГВ, нуждаются в диспансеризации и освидетельствовании на ВТЭК. В идеале они должны быть прикреплены к специализированным флебологическим или ангиологическим центрам. В течение первого года после ТГВ пациент должен посетить врача не менее 3 раз. В последующем при отсутствии жалоб – 1 раз в год. Во время контрольных осмотров врач оценивает течение заболевания, проводит контрольное ультразвуковое обследование, корригирует лечебную программу и дает рекомендации по освидетельствовании на ВТЭК.

    ВТЭК занимает важное место в реабилитации пациентов. При ее проведении необходимо учитывать тот факт, что больным, перенесшим ТГВ, противопоказана работа, связанная с тяжелыми физическими нагрузками, длительным пребыванием в статическом положении (стоя или сидя), воздействием неблагоприятных факторов (горячие цеха, различные виды облучения, резкие перепады температуры и др.), высоким риском травмы конечности. То есть, подавляющее большинство пациентов в первые годы после неосложненного ТГВ нуждаются в освидетельствовании ВТЭК по признаку стойкой утраты трудоспособности с присвоением II рабочей или III группы инвалидности. В зависимости от течения заболевания и соблюдения пациентом программы реабилитации трудовая деятельность может быть расширена, а группа инвалидности снята.

    В заключение необходимо подчеркнуть, что рациональные лечебная и реабилитационная программы, подобранные индивидуально, в каждом конкретном случае ТГВ, позволяют эффективно воздействовать на тромботический процесс, препятствуют рецидиву заболевания, способствуют восстановлению пациентом социальной и бытовой активности.

    Источники: http://stopvarikoz.net/tromb/tromboz-nizhnix-konechnostej.html, http://medlec.org/lek-163251.html, http://www.rmj.ru/articles/khirurgiya/Lechenie_i_reabilitaciyabolynyh_trombozom_glubokih_ven_nighnih_konechnostey/



    Источник: bolitsosud.ru


    Добавить комментарий