Изменение суставов при ревматоидном артрите

Изменение суставов при ревматоидном артрите


Содержание статьи:

Ревматоидный артрит: причины, симптомы и тактика лечения

Ревматоидный артрит – системное заболевание с преимущественным поражением костно-суставного аппарата. Заболевание наблюдается у пациентов разного возраста, но больше болеют им мужчины в возрасте после 30 лет. У женщин патология встречается в 5 раза чаще, чем у представителей сильной половины. По статистике встречается недуг у 2% населения.

Симптомы ревматоидного артрита

Симптомы ревматоидного артрита у детей и взрослых несколько отличаются. В молодом возрасте нестабильная иммунная система, поэтому после некоторых инфекционных заболеваний, могут воспаляться суставы кисти из-за образования антител к хрящевой ткани суставов. Когда иммунитет стабилизируется, у большинства детей симптомы патологии исчезают самостоятельно. Причины избыточной активности иммунной системы не установлены, поэтому не найдено этиологического лечения ревматоидного артрита.

Клинические проявления артрита у взрослых выглядят несколько по-иному. Поражение суставных поверхностей возникает чаще всего на фоне хронических заболеваний верхних дыхательных путей (фарингит, ангина, тонзиллит).

Ранние симптомы болезни:

Боли и хруст в суставах со временем могут привести к страшным последствиям — ВПЛОТЬ ДО ИНВАЛИДНОСТИ!

Люди пользуются на 100% натуральным средством, которое рекомендует ортопед Бубновский…

  1. Отечность и воспаление среднего и указательного пальцев руки (в области косточек, если рука сжата в кулак);
  2. Затруднения движения и отеки в области лучезапястного сустава (переход кисти в предплечье).

Ревматоидный артрит характеризуется симметричностью поражений. То есть если повреждены суставы левой руки, то аналогичная картина должна наблюдаться справа.

Внимание! Существует разница между ревматизмом и ревматоидным артритом. Для первого заболевания характерно «летучесть» проявлений – они быстро появляются и исчезают. При второй патологии характерно медленное прогрессирование дегенерации суставных поверхностей с длительным сохранением отеков.

Болезненные ощущения при патологии усиливаются во второй половине дня, что связано с повышенной нагрузкой на суставные поверхности. Любые активные движения рукой вызывают уменьшение болевого синдрома! При артрозе (дегенеративно-дистрофическое заболевание) боль усиливается после физических нагрузок. Такие симптомы являются дифференциальными и позволяют врачу разграничить эти заболевания без необходимости выполнения рентгенографии.

Тем не менее, ревматоидный характер поражения проявляется ночью. Примерно, до 4 часов ночи человек чувствует облегчение, а затем возникает усиление болевого синдрома.

Стадии течения ревматоидного артрита

Выделяют 3 стадии заболевания.

При первой наблюдается воспаление мягких тканей (сухожилия, синовиальные сумки связок). На этом фоне прослеживается отечность вокруг суставных поверхностей.

Вторая стадия болезни сопровождается длительным делением клеток. Оно приводит к уплотнению суставных поверхностей. При этой степени можно обнаружить специфические изменения на рентгенограмме. На снимке прослеживается некоторое сужение суставной щели за счет напряжение окружающих тканей.

При третьей стадии наблюдается активный воспалительный процесс. Выброс продуктов распада клеток приводит к поражению костных и хрящевых структур. При этом утрачивается или ограничивается подвижность в пораженном суставе.

Переход из предыдущей стадии в последующую возникает постепенно на протяжении нескольких лет. Как правило, люди приходят к врачу, когда прослеживается выраженная отечность в области суставов кисти или ограничены движения кисти. Этиологическое лечение таких симптомов невозможно. Можно лишь временно устранить симптоматику с помощью консервативных препаратов.

Суставные симптомы ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит характеризуется суставными и не суставными проявлениями. Характер клинической картины зависит от количества пораженных межфаланговых сочленений (моноартрит, олигоартрит, полиартрит) и состояния иммунитета.

Суставные симптомы ревматоидного артрита:

  • «Тугие перчатки» – утренняя скованность пораженных частей кисти;
  • «Сосискообразные пальцы» – при распространении отека по сухожильным фасциям;
  • «Корсет» – ограничение подвижности за счет воспаления.

Для заболевания характерен постоянный характер клинических признаков. Так если у человека боль продолжается около 30 минут, то данный интервал сохраняется на протяжении длительного времени. Аналогичная картина характерна для отека и воспаления.

Суставной синдром при ревматоидном артрите редко продолжается менее 30 минут. Для него характерна длительность несколько часов. Часто усиление болезненности наблюдается при «климатических условиях»: многие пациенты с этой патологией чувствуют изменения атмосферного давления.

При ревматоидном артрите рационально разделить суставы на те, которые повреждены воспалением и суставные образования без патологии: «исключения» и «поражения». Такая градация применяется для определения областей локализации патологии.

Какие суставы поражения при артрите:

  • Проксимальные межфаланговые;
  • Пястно-фаланговые (2-ой и 3-ий);
  • Коленные;
  • Плюснефаланговые;
  • Локтевые;
  • Лучезапястные;
  • Голеностопные.

Суставы исключения:

  • Пястно-фаланговый (1-го пальца);
  • Межфаланговый.

Кроме суставных поражений при заболевании выделяют еще и сопутствующие изменения в других органах.

Внесуставные проявления ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит имеет следующие внесуставные симптомы:

  1. Васкулит, поражение клапанов сердца, перикардит (сердечнососудистая система);
  2. Интерстициальное воспаление и плеврит (со стороны дыхания);
  3. Гипотрофия кожи, ревматоидные узелки (кожные покровы);
  4. Нейропатия, язвенная кератопатия (со стороны нервной системы);
  5. Кератопатия, конъюнктивит, склерит (органы зрения);
  6. Нефропатия, амилоидоз (в мочевыделительной системе);
  7. Нейтропения, тромбоцитоз (кровеносная система).

Внесуставные симптомы заболевания многочисленны, но они всегда возникают вслед за воспалительными изменениями кисти.

Варианты клинического течения артрита

Существует 3 основных варианта артрита по клиническому течению:

  • Моноартрит – поражение одного крупного сустава. При этой форме типичной локализацией патологии является колено. В течение 1-2 месяцев область отекает, возникает артралгия. При рентгенологическом обследовании заметных изменений не отмечается;
  • Классическая форма – симметричные поражения мелких сочленений кистей рук;
  • Синдром Фелти – характеризуется сочетанием суставного воспаления с увеличением селезенки, нейтропенией, лейкоцитопенией и воспалением висцерального листка плевры;
  • Псевдосептический синдром – сочетается с потерей веса, анемией, ознобом, воспалением плевры;
  • Ювенильный артрит – начинается в 16 лет и сопровождается суставно-висцеральной формой, аллергическим симптомом;
  • Висцеральная форма: поражение нервной системы, почек, сердца, сосудов.

В большом количестве случаев вместе с воспалительными изменениями мелких сочленений кисти наблюдается поражение стопы. В основном воспаляются суставные поверхности, расположенные в основании пальцев. При этой форме появляется отечность под «подушками». Для патологического процесса в нижних конечностях характерна симметричность.

При классическом типе заболевания крупные суставы поражаются вслед за мелкими аналогами через несколько месяцев. Хотя встречаются и редкие формы, при которых вначале воспаляются пяточные сухожилия, а остальные изменения наблюдаются позже.

Что такое ревматоидные узелки

Ревматоидные узелки – специфический симптом заболевания, при котором прощупываются плотные образования в области изгиба локтей, но иногда они локализуются на стопах, кистях и в подколенной ямке. Величина узелков редко превышает 3 см, но бывают и более крупные варианты.

Морфологически такие образования обусловлены скоплением иммунных клеток, которые ограничивают участок погибшей ткани. У людей с хорошим иммунитетом может наблюдаться уменьшение узелков в размерах, и даже полное исчезновение. В любом случае образования не представляют опасности для здоровья, а являются лишь косметическим дефектом.

Иногда ревматоидные узелки сопровождаются повышением температуры до 38 градусов Цельсия.

Что такое ульнарная девиация

Ульнарная девиация представляет собой стойкую деформацию пальцев кистей, при которой они отклоняются кнаружи и фиксируются в неправильном положении. На этом фоне резко снижается подвижность лучезапястных суставов. Над областью поражения кожные покровы становятся сухими и бледными. Мышечная ткань атрофируется, а связки «зарастают» соединительной тканью.

Усугубляется деформация утром, когда возникают отеки и появляется скованность. При девиации у человека может возникнуть поражение нервной системы (нейропатия). Нередко патология сочетается с бессонницей и периодическим повышением температуры. Последствие девиации – полное поражение поврежденных суставных поверхностей.

Поражения крупных суставов и позвоночника при ревматоидном артрите

Поражение крупных суставов и позвоночника при ревматоидном артрите сочетается с накоплением воспалительной жидкости, которая часто растягивает суставную капсулу. Скопление жидкости в подколенной ямке носит специфическое название – киста Бейкера. Данная форма характеризуется отечностью, ограничивающей подвижность колена. На рентгенограмме ограниченное скопление жидкости не прослеживается, а при ультразвуковом исследовании четко визуализируется. Лечение данной формы предполагает пунктирование кисты иглой.

Тем не менее, такая терапия не является этиологичной, так как через некоторое время воспалительный инфильтрат накапливается снова. Только при снижении активности иммунной системы можно устранить отечность подколенной ямки.

Ревматоидный артрит в позвоночнике локализуется преимущественно в шейной области. В такой ситуации возникают болезненные ощущения под затылком.

Внимание! Лечение данных симптомов прогреваниями, мануальной терапией и массажем является серьезной ошибкой, так как манипуляции приведут к усилению воспалительных изменений.

Симптомы ревматоидного артрита у детей

Ревматоидный артрит у детей начинается преимущественно с мелких суставов. Повреждаются сочленения на запястье, межфаланговые и пястно-фаланговые суставы. Повреждения симметричны, как у взрослых. Правда, встречаются варианты, при которых воспаление локализуются с одной стороны.

Другие симптомы ревматоидного артрита у детей:

  1. Утренняя скованность;
  2. Астеновегетативный синдром;
  3. Слабость и усталость;
  4. Боли при длительном сидении;
  5. Мышечная болезненность;
  6. Потеря аппетита;
  7. Анемия;
  8. Снижение веса;
  9. Недостаточная выработка слюны.

Лечение воспалительных болезней верхних дыхательных путей у детей в большинстве случаев приводит к устранению воспалительных изменений.

Тактика лечения артрита ревматоидного

Ревматоидный артрит у детей имеет более острое течение в сравнении с взрослыми. Как правило, диета и укрепление иммунитета позволяет приостановить прогрессирование заболевания в детском возрасте.

Лечение болезни у взрослых основано на следующих принципах:

  1. Нормализация труда и отдыха;
  2. Качественное питание;
  3. Обеспечения покоя поврежденным суставам;
  4. Постельный режим;
  5. Прием медикаментозных препаратов.

При суставных воспалениях большое значение имеет снижение нагрузки на поврежденную конечность. При активной двигательной деятельности не только усиливается воспаление, но и появляется микротравматизация суставно-связочного аппарата, что усугубляет течение артрита.

При тяжелой степени заболевания для обеспечения отдыха врачи могут наложить шину. Она будет ограничивать подвижность сустава, но при длительном ношении такого изделия возникает застой крови. Кроме того, повышается риск рубцовых изменений, поэтому шину необходимо периодически снимать.

Качественное питание при болезнях суставов

Качественное питание при болезнях суставов обеспечивает суставно-связочный аппарат необходимыми химическими веществами, способствующими восстановлению поврежденных тканей. Для репарации костей и хрящей в рационе питания больного должны присутствовать следующие продукты:

  • Рыба и мясо;
  • Растительные жиры;
  • Овощи и фрукты.

Костям необходим кальций, фосфор и витамин Д ежедневно, поэтому нужно следить за тем, что меню покрывало все необходимые потребности организма. Для лучшего их усвоения следует избегать потребления животных жиров и чаще бывать под солнечными лучами (но не более 3 часов в день).

Лечение артрита фармацевтическими препаратами

Без лекарственных препаратов лечение ревматоидного артрита не будет эффективным. Золотым стандартом терапии суставных воспалений являются препараты группы нестероидных противовоспалительных средств. Они обладают 3 механизмами действия:

  • Противовоспалительное;
  • Обезболивающее;
  • Антиаллергическое.

Из данных лекарств при лечении артрита ревматоидного используется ибупрофен и аспирин. Они имеют выраженный противовоспалительный эффект, поэтому действенно устраняют отечность. Противоболевое действие у этих лекарств выражено в меньшей степени.

Классическая доза аспирина, с которой начинается лечение артрита – 325 мг (2 таблетки). У большинства пациентов данную дозировку приходится увеличивать, поэтому препарат не всегда рационален при суставных воспалительных изменениях. Высокие дозы аспирина оказывают негативное влияние на желудок (провоцируют язву), поэтому не рекомендуем превышать дозировку препарата, а назначать другие противовоспалительные средства.

Из-за выраженных побочных эффектов лечение НПВС нельзя проводить длительно. Вследствие этого для длительной терапии ревматоидного артрита назначаются соединения золота (сульфасалазин, гидроксихлорохин, пеницилламин).

Соединения золота даже при пероральном применении (через рот) способны уменьшить дегенерацию костной ткани, поэтому снижают активность воспалительного процесса. Лечение данными средствами проводится, пока их доза не достигнет 1 грамма при инъекционном введении. Курс терапии прекращается при значительном улучшении или достижении данной дозировки лекарства. «Золотые» соединения некоторые пациенты принимают на протяжении нескольких лет в минимальных дозах. При этом наблюдается минимальная активность воспалительного процесса.

Лечение препаратами золота имеет побочные эффекты:

  • Усугубляют течение почечных болезней;
  • Создают нагрузку на печень;
  • Уменьшают количество эритроцитов крови (анемия).

У редких пациентов препараты вызывают кожный зуд и аллергические реакции.

При длительном приеме пеницилламина повышается риск возникновения серьезных болезней (синдром Гудпасчера, миастения).

Гидроксихлорохин способен спровоцировать необратимые изменения в глазах.

Сульфасализин в сравнении с аналогами имеет меньше побочных эффектов. Он рекомендуется к длительному применению.

Когда вышеописанные консервативные средства не приносят облегчения, назначаются глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон). Эти лекарства относятся к ряду гормональных, поэтому также провоцируют множество патологических изменений в организме при неправильно или длительном применении. Они назначаются только при крайней необходимости.

В заключение подведем итог: ревматоидный артрит – серьезная патология, причина которой не установлена, поэтому лечение болезни продолжается на протяжении всей жизни.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

LechimSustavy.ru

Артрит ревматоидный

          

– это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.     Причины заболевания на сей день неизвестны. Косвенные данные, такие, как увеличение количества лейкоцитов в крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), указывают на инфекционную природу процесса. Полагают, что заболевание развивается в результате инфекции, вызывающей нарушения иммунной системы у наследственно предрасположенных лиц; при этом образуются так называемые иммунные комплексы (из антител, вирусов и прочего), которые откладываются в тканях и приводят к повреждению суставов. Но неэффективность лечения РА антибиотиками скорее всего свидетельствует о неправильности такого предположения. Заболевание характеризуется высокой инвалидностью (70%), которая наступает довольно рано. Основными причинами смерти от заболевания являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность. Лечение сосредотачивается в основном на облегчении боли, замедлении развития заболевания и восстановлении повреждений с помощью хирургического вмешательства. Раннее обнаружение заболевания с помощью современных средств может значительно сократить вред, который может быть нанесён суставам и другим тканям. Впервые может проявиться после тяжёлой физической нагрузки, эмоционального шока, утомления, в период гормональной перестройки, воздействия неблагоприятных факторов или инфекции.

Течение ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит прогрессирует в трёх стадиях. В первой стадии происходит периартикулярный отёк синовиальных сумок, вызывающее боль, местное повышение температуры и припухлость вокруг суставов. Вторая стадия – это стремительное деление клеток, которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки. В третьей стадии воспалённые клетки высвобождают фермент, который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации задетых суставов, увеличению боли и потере двигательных функций. Как правило, вначале заболевание протекает медленно, с постепенным развёртыванием клинической симптоматики в течение нескольких месяцев или лет, значительно реже – подостро или остро. Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные – моно- или олигоартритом, причём суставной синдром часто не имеет клинической специфики, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику. Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности более 30 минут и аналогичных проявлений во второй половине ночи – симптомы «тугих перчаток», «корсета»; постоянной спонтанной болью в суставах, усиливающейся при активных движениях. Исчезновение скованности зависит от активности процесса: чем больше активность, тем больше продолжительность скованности. Для суставного синдрома при ревматоидном артрите характерны монотонность, продолжительность, сохранение остаточных явлений после лечения.

Возможно наличие продромальных клинических проявлений (незначительные преходящие боли, связь боли с метеорологическими условиями, вегетативными расстройствами). Выделяют «суставы поражения» и «суставы исключения». К первым относятся (в порядке частоты встречаемости): II и III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые плюснефаланговые, коленные и лучезапястные, локтевые и голеностопные. «Суставы-исключения» следующие: дистальные межфаланговые, I пястно-фаланговый (большого пальца кисти). 

Ревматоидный артрит часто сочетается с другими болезнями суставов – остеоартрозом, ревматизмом, системными болезнями соединительной ткани. Внесуставные проявления:

  • Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов, атеросклероз.
  • Дыхательная система: плеврит, интерстициальные заболевания.
  • Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия, васкулит, сетчатое ливедо.
  • Нервная система: компрессионная нейропатия, сенсорно-моторная нейропатия, множественные мононевриты, цервикальный миелит.
  • Органы зрения: сухой кератоконъюктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
  • Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит, НПВП-нефропатия
  • Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Долгое время не существовало определённого теста который мог бы однозначно подтвердить наличие заболевания. В настоящее время диагностика заболевания основывается на биохимическом анализе крови, изменениях в суставах, видимых на рентгене, и на использовании основных клинических маркеров, к которым относятся: суставной синдром как таковой, а также в сочетании с общеклиническими проявлениями – лихорадкой, слабостью, потерей веса и другими. При анализе крови исследуют СОЭ, ревматоидный фактор (ревмо-фактор), количество тромбоцитов и т. д. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду – АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP (Мазуров, 2005, с. 103). Специфичность этого показателя составляет около 90% (там же), при этом он присутствует в 79% сывороток от больных РА. Диагностически важными клиническими особенностями являются отсутствие изменений цвета кожи над воспалёнными суставами, развитие тендосиновитов сгибателей или разгибателей пальцев кистей и формирование амиотрофий, типичных деформаций кистей, так называемая «ревматоидная кисть».

Прогноз ревматоидного артрита

Критериями неблагоприятного прогноза являются:

  • раннее поражение крупных суставов и появление ревматоидных узелков;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • вовлечение новых суставов при последующем обострении;
  • системный характер болезни;
  • персистирующая активность болезни при отсутствии ремиссии более года;
  • стойкое увеличение СОЭ;
  • раннее появление (в течение первого года) и высокие титры ревматоидного фактора;
  • ранние (до четырёх месяцев) рентгенологические изменения со стороны поражённых суставов – быстрое прогрессирование деструктивных изменений;
  • обнаружение антинуклеарных антител и LE-клеток;
  • носительство антигенов HLA-DR4; плохая переносимость базисных препаратов.

Симптомы ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит может начаться с любого сустава, но чаще всего начинается с мелких суставов на пальцах, руках и запястьях. Обычно поражение суставов симметрично, то есть если болит сустав на правой руке, значит, должен заболеть тот же сустав на левой. Чем больше суставов поражено, тем более продвинута стадия болезни.

Другие частые симптомы:

  • усталость остено-вегитативный синдром;
  • утренняя скованность; обычно чем дольше длится скованность, тем активней заболевание;
  • слабость;
  • похожие на грипп симптомы, включая невысокий жар;
  • боли при длительном сидении;
  • вспышки активности заболевания, сопровождающиеся ремиссией.
  • мышечные боли;
  • потеря аппетита, депрессия, потеря веса, анемия, холодные и/или потные ладони и стопы;
  • нарушение желёз в районе глаз и рта, вызывающее недостаточную выработку слёз и слюны.

Лечение ревматоидного артрита

При наличии инфекции или подозрении на неё (туберкулёз, иерсиниоз и т. п.) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом. При отсутствии ярких внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или полиневропатии) лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Одновременно в наиболее воспалённые суставы вводят кортикостероидные препараты. Иммунокомплексная природа болезни делает показанным проведение курсов плазмафереза, в большинстве случаев дающего выраженный эффект. Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к присоединению так называемых базисных средств. Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 месяцев, а при отчётливом положительном эффекте лечение ими обязательно продолжается и дальше (годами). Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма. Необходимым компонентом в комплексе противоостеопоротических мероприятий является диета с повышенным содержанием кальция. Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твёрдый сыр, содержащий от 600 до 1000 мг кальция на 100 г продукта, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные, грецкие орехи, бобы, капуста, свёкла, кресс водяной и т. д., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами. Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита. При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др., либо хирургическим путём. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.

Системная медикаментозная терапия включает применение четырёх групп препаратов:

  • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
  • базисные препараты;
  • глюкокортикостероиды (ГКС);
  • биологические агенты.

Нестероидные противовоспалительные препараты. НПВП по-прежнему являются лечебными средствами первой линии, которые направлены, прежде всего на купирование острых проявлений болезни, а также на обеспечение стойкой клинико-лабораторной ремиссии. В острый период болезни используют НПВС, ГКС, пульс-терапию глюкокортикостероидами или в сочетании с цитостатическими иммунодепрессантами. Современные НПВП оказывают выраженное противовоспалительное действие, которое обусловлено угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Особый интерес представляет открытие двух изоформ ЦОГ, которые определены как ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и играют разную роль в регуляции синтеза простогландинов (ПГ). Доказано, что НПВП угнетают активность изоформ ЦОГ, но их противовоспалительная активность обусловлена угнетением именно ЦОГ-2. Большинство известных НПВП подавляют прежде всего активность ЦОГ-1, чем и объясняется возникновение таких осложнений, как гастропатия, нарушение функции почек, энцефалопатия, гепатотоксичность. Таким образом, в зависимости от характера блокирования ЦОГ, НПВП делят на селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2.

Представителями селективных ингибиторов ЦОГ-2 являются мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и анальгетическую активность. Ингибиторы ЦОГ-2 могут использоваться во всех программах лечения ревматоидного артрита, где требуется применение НПВП. 

Мелоксикам (мелофлекс, мовалис, лем) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут, а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут в качестве поддерживающей терапии.  Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб (целебрекс) – специфический ингибитор ЦОГ-2 – назначается по 100–200 мг два раза в сутки. Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более НПВП, поскольку их эффективность остаётся неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Базисные препараты. Базисные препараты по-прежнему играют первостепенную роль в комплексной терапии ревматоидного артрита, но сейчас наметился новый подход к их назначению. В отличие от хорошо известной тактики постепенного наращивания терапии ревматоидного артрита («принцип пирамиды»), теперь пропагандируется раннее агрессивное лечение базисными препаратами сразу после установления диагноза, цель которого – модификация течения ревматоидного артрита и обеспечение ремиссии заболевания. Основанием для этого являются отсутствие на ранней стадии ревматоидного артрита паннуса, деформаций, остеопении, тяжёлых осложнений, сформированных аутоиммунных механизмов, высокая вероятность развития ремиссии.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются: метотрексат, лефлуномид(эларфа), сульфасалазин, препараты золота, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты. К средствам резерва относятся циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А (сандиммун). 

Новая группа представлена следующими препаратами: ремикейд (инфликсимаб) – химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-a человека; энбрел (этанерцепт) – рекомбинантные растворимые рецепторы к ФНО; тимодепрессин – селективный пептидный иммунодепрессант, действующий на уровне Т-лимфоцитов; лефлуномид (арава) и другие. Неэффективные на протяжении 1,5-3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с ГКС в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита до начала действия первых. Шесть месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия. В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.

Глюкокортикостероиды. Новым подходом является использование высоких доз ГКС (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами, что позволяет повысить эффективность последних; комбинаций метотрексата с аминохинолиновыми производными, солями золота, сульфасалазином, а также селективным иммунодепрессантом циклоспорином А.

При высокой степени активности воспалительного процесса используют ГКС, причём в случаях системных проявлений ревматоидного артрита – в виде пульс-терапии (только ГКС или в сочетании с цитостатиком – циклофосфамидом), без системных проявлений – в виде курсового лечения. ГКС также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев ГКС используются в качестве локальной терапии. Показаниями к их применению являются: преимущественно моно- или олигоартрит крупных суставов; затянувшийся экссудативный процесс в суставе; преобладание «локального статуса» над системным; наличие противопоказаний к системному использованию ГКС. При внутрисуставном введении депо-формы кортикостероидов оказывают и системное действие. Препаратом выбора является дипроспан, оказывающий пролонгированное действие.

Биологические средства. При ревматоидном артрите синовиальные мембраны, по невыясненным причинам, секретируют большое количество фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы которая также разрушает дисульфидные связи в клеточной мембране. При этом наблюдается «утечка» протеолитических ферментов из клеточных лизосом, которые вызывают повреждения близлежащих костей и хрящей. Организм отвечает на это путём выработки цитокинов, среди которых также есть фактор некроза опухоли TNF. Каскады реакций в клетках, которые запускаются цитокинами, ещё больше усугубляют симптомы болезни. Хроническое ревматоидное воспаление, ассоциированное с TNF, очень часто вызывает повреждения хрящей и суставов, ведущие к физической нетрудоспособности. В лечении используются моноклональное антитело к цитокину TNF, которое эффективно с высокой афинностью (до 10X10 1 М) связывается с TNF в его как растворимой, так и трансмембранной формах, результируя нейтрализацию активности TNF. В период прогрессирования ревматоидного артрита TNF возникает в результате того, что он присутствует на синовальных мембранах. Повреждения суставов у пациентов с ревматоидным артритом наблюдается как сужение суставного пространства между костями и эрозией костей в суставном пространстве. Клинические испытания моноклонального антитела показали, что его применение замедляют как эрозию, так и сужение пространства между костями.

Перспективным также является использование специфических регуляторов дифференцировки T-лимфоцитов – таких препаратов, как, например, галофугинон.

nourriture.ru

Ревматоидный артрит: изменить состав суставов

Ревматоидным артритом болеют миллионы человек по всему миру, но в качестве лечения мы можем предложить пациенту только симптоматическую помощь. Остановить или замедлить разрушение суставов и сделать жизнь пациентов максимально комфортной — вот задачи, которые стоят перед научным и медицинским сообществом. Но для этого необходимо глубокое понимание биологии процесса, сковывающего движения пациентов. В этой статье мы попробуем разобраться в медицинских, биологических и социальных вопросах, которые задает нам ревматоидный артрит.

Мы продолжаем цикл по аутоиммунным заболеваниям — болезням, при которых организм начинает бороться сам с собой, вырабатывая аутоантитела и/или аутоагрессивные клоны лимфоцитов. Мы рассказываем о том, как работает иммунитет и почему иногда он начинает «стрелять по своим». Для соблюдения объективности мы пригласили стать куратором спецпроекта доктора биологических наук, чл.-корр. РАН, профессора кафедры иммунологии МГУ Дмитрия Владимировича Купраша. К тому же у каждой статьи есть свой рецензент, более детально вникающий во все нюансы.

Эту статью рецензировал Григорий Ефимов, к.б.н., заведующий лабораторией трансплантационной иммунологии в ФГБУ «Гематологический научный центр».

Партнеры проекта — Михаил Батин и Алексей Маракулин (Open Longevity / «Объединенные Консультанты Финправо»).

Ревматоидный артрит — тяжелое заболевание, которому подвержено от 0,5 до 2% людей по всему миру (рис. 1) [1]. Неутешительна ситуация и в России: по данным фармацевтической фирмы Roche, ревматоидным артритом болеет около миллиона человек. Женщин среди них большинство: по статистике, они заболевают в пять раз чаще мужчин.

Рисунок 1. Распространенность ревматоидного артрита в мире. Приведены данные по годам жизни, скорректированным по нетрудоспособности (DALY) — показателю, оценивающему суммарное «бремя» болезни.

Артрит — это собирательный термин для обозначения практически любых воспалительных болезней суставов. Соответственно, и причин для развития этого состояния достаточно много. Болезнь, которая называется ревматоидным артритом, обусловлена поражением сустава иммунными клетками, атакующими собственные ткани организма. Из-за этой атаки развиваются отек, избыточное разрастание тканей сустава и в конечном счете его деформация.

Сильные боли в суставах и их малоподвижность приводят к инвалидизации пациентов с ревматоидным артритом. К сожалению, пока не существует «волшебной пилюли», способной вылечить человека с этим диагнозом. Современная медицинская практика предполагает лишь симптоматическое лечение, позволяющее купировать боль и подавлять воспалительную реакцию. К тому же врачам приходится бороться с большим количеством осложнений, сопровождающих болезнь. Например, с почечной недостаточностью и инфекциями — основными причинами смерти пациентов с ревматоидным артритом.

Факторы, приводящие к развитию ревматоидного артрита, до сих пор не до конца известны. Тем не менее понятно, что для того чтобы заболеть, необходимо иметь к этому генетическую и эпигенетическую предрасположенность. Но и этого недостаточно: пусковым фактором для развития ревматоидного артрита у предрасположенных к нему пациентов служит стресс, причем совершенно разного рода — от перенесенной инфекции и переохлаждения до курения и ожирения.

Произведения изобразительного искусства могут служить необычными историческими документами, рассказывающими о том, чем болели наши предки. Так, характерные для ревматоидного артрита изменения в суставах кистей рук видны на картинах живописцев фламандской школы [2], таких как Ян ван Эйк и Питер Пауль Рубенс (рис. 2). Изучение ревматологических поражений в живописи послужило основанием для теории, согласно которой эту болезнь завезли в Европу из Нового Света лишь после первого путешествия Христофора Колумба. Впрочем, это предположение сталкивается с серьезными противоречиями: в частности, болезнь, схожую по симптоматике с ревматоидным артритом, описал еще Гиппократ в V веке до н.э.

Рисунок 2. «Три грации» (Питер Пауль Рубенс, 1638). У фигуры, расположенной слева, видна характерная для ревматоидного артрита деформация пальцев. Считается, что моделью для этой грации служила жена художника, Елена Фурман, которой на тот момент было 24 года.

Иммунитет на страже беспорядка: как иммунные клетки разрушают сустав

При ревматоидном артрите наиболее часто поражаются суставы кистей рук — межфаланговые и пястно-фаланговые (схема строения сустава приведена на рисунке 3). Клетки иммунной системы мигрируют в суставную сумку, вызывая ее воспаление, или синовит. Воспаление ведет к разрушению хряща и дальнейшей эрозии костной ткани. Так как хрящевая ткань практически не способна восстанавливаться, а костная в ходе постоянных процессов разрушения и регенерации деформируется, ревматоидные поражения остаются с пациентами на всю жизнь. Характерная картина поражения суставов кисти рук показана на рисунке 4.

Рисунок 3. Схема строения сустава. Сустав — это подвижное соединение костей скелета, позволяющее им совершать движения относительно друг друга. Поверхности костей, входящие в сустав, покрыты хрящевой тканью. Между ними находится суставная полость, содержащая синовиальную жидкость — «смазочный материал» для предотвращения взаимного трения поверхностей хрящей, а также для питания и увлажнения сустава. Весь сустав снаружи заключен в суставную сумку. Наружный слой сумки, образованный плотной волокнистой соединительной тканью, защищает сустав от внешних воздействий. Кроме того, к нему прикрепляются связки, отвечающие за подвижность сустава. Внутренний слой суставной сумки, который называется синовиальной оболочкой, выстилает всю внутреннюю поверхность сустава за исключением хрящей и отвечает за выработку суставной жидкости. Этот слой обильно иннервирован и снабжен кровеносными сосудами, осуществляющими обмен веществ.

Для того чтобы началась «оккупация» (инфильтрация) сустава иммунными клетками, в синовиальной оболочке должны произойти функциональные изменения. Эндотелий сосудов начинает производить молекулы адгезии, необходимые для закрепления проплывающих мимо лейкоцитов и их проникновения из сосудистого русла в ткань. Кроме того, происходит разрастание сосудистой системы (неоангиогенез), что также помогает усиленной инфильтрации сустава иммунными клетками [3]. Освежить знания по строению и функционированию иммунной системы можно, обратившись к вводной статье цикла «Иммунитет: борьба с чужими и… своими» [4].

Фибробласты синовиальной сумки тоже активируются. Они становятся подвижными, теряют способность останавливать свое деление при контакте с другими клетками (так называемое контактное ингибирование) и избегают клеточной гибели (апоптоза). Это происходит из-за мутаций в генах опухолевых супрессоров — например, p53 [5], — а также из-за повышения продукции белка синовиолина, способного регулировать экспрессию p53, и стрессовых молекул, включая белки теплового шока.

Кроме того, фибробласты начинают производить большие количества матриксных металлопротеиназ и провоспалительных хемокинов — цитокинов, привлекающих иммунные клетки. Матриксные металлопротеиназы — специальные ферменты, способные расщеплять белковые компоненты внеклеточного матрикса. Они разрушают коллагеновые сети, составляющие основу хряща [6]. Тканевых ингибиторов металлопротеиназ, тоже вырабатываемых фибробластами, оказывается недостаточно для остановки лавинообразного процесса разрушения сустава.

Иммунные клетки, привлекаемые цитокинами, инфильтрируют синовиальную оболочку сустава. В таком иммунном инфильтрате присутствуют Т- и В-лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, тучные клетки и другие клетки врожденного иммунитета.

Несмотря на обилие в пораженном суставе Т-клеток, их функциональная роль до сих пор малопонятна. Попытки лечения пациентов путем прямого подавления активности Т-лимфоцитов (например, с помощью иммуносупрессанта циклоспорина) оказались неэффективны. Это может объясняться тем, что в патогенезе ревматоидного артрита принимают участие разные субпопуляции Т-лимфоцитов, чьи эффекты могут быть диаметрально противоположными. С одной стороны, иммуносупрессанты подавляют, как это и нужно, активность Т-хелперов первого типа (Th2) и Th27-лимфоцитов, которые выделяют множество провоспалительных цитокинов, усиливающих воспаление и привлекающих всё новые иммунные клетки в сустав. С другой стороны, они точно так же подавляют дифференцировку и функциональность регуляторных Т-клеток, которые могли бы остановить воспалительную реакцию.

В то же время использование абатацепта — препарата на основе молекулы CTLA-4 (не путать с терапевтическими антителами к ней [7]), блокирующего костимулирующий сигнал между лимфоцитом и антигенпрезентирующей клеткой, — оказалось достаточно успешным. Такого эффекта можно было ожидать, ведь в синовиальной оболочке достаточно много дендритных клеток, способных активировать Т-лимфоциты.

Свой вклад в «запутывание» роли Т-лимфоцитов может вносить динамика заболевания. Дело в том, что Т-клетки важны для запуска аутоиммунного процесса, однако позже, когда в воспалительный каскад вовлекаются всё новые и новые иммунные клетки (например, макрофаги), они отходят на второй план. Лечение же препаратами, нацеленными на Т-лимфоциты, начинается только после появления симптомов, то есть уже на втором этапе заболевания. Неудивительно, что при такой запаздывающей стратегии они оказываются неэффективными.

В-клетки и плазматические клетки синовиальной оболочки также участвуют в патогенезе ревматоидного артрита. Как правило, В-клетки образуют с Т-клетками особым образом пространственно организованные скопления, называемые третичными лимфоидными структурами. Напоминая по строению лимфоузлы, они осуществляют ту же функцию: способствуют встрече антигенпрезентирующих клеток с лимфоцитами и дальнейшему их созреванию. В роли антигенпрезентирующей клетки может выступать и сам В-лимфоцит. Кроме того, В-клетки синтезируют провоспалительные цитокины, чем дополнительно поддерживают работу патологического каскада.

Аутоантитела, продуцируемые В-лимфоцитами, уже много лет используются в качестве биомаркеров в диагностике ревматоидного артрита. Но их нельзя воспринимать лишь как «немых свидетелей» заболевания — они вносят вклад в его развитие и даже называются артритогенными. Как всё происходит, пока не совсем ясно, однако корреляция темпов развития болезни с уровнем в крови таких антител надежно установлена. Антитела (как правило, класса IgM) к собственным иммуноглобулинам класса IgG называют ревматоидным фактором (РФ). Это одно из проявлений нарушения толерантности к собственным антигенам, которым и характеризуется аутоиммунный процесс. Считается, что РФ образует с IgG макроскопические иммунные комплексы, которые наносят механические повреждения стенкам сосудов и синовиальным оболочкам, однако это не единственный возможный механизм патогенного действия РФ.

В сыворотке крови пациентов с ревматоидным артритом часто обнаруживают и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Цитруллин — это одна из аминокислот в организме, которая не кодируется в ДНК специфическим кодоном, а образуется из аргинина уже после синтеза белка (схема реакции представлена на рисунке 5). Замена аргинина на цитруллин влияет на химические свойства белка и делает его более гидрофобным, что сказывается на его пространственной структуре. Такие необычно свернутые белки могут быть замечены иммунной системой, и к ним образуются аутоантитела. Во многих белках синовиальной жидкости, включая фибрин и фибриноген, есть аргининовые остатки, которые в условиях воспаления модифицируются в цитруллин и вызывают аутоиммунный ответ. Согласно последним данным, РФ и АЦЦП усиливают действие друг друга [8].

Рисунок 5. Схема цитруллинирования белков. В реакции принимают участие ферменты деиминазы, заменяющие кетоиминовую группу аргинина (=NH) на кетоновую (=O).

Макрофаги — основные продуценты провоспалительных цитокинов, ответственных за развитие синовита. Кроме того, они синтезируют активные формы кислорода и азота, а также ферменты, разрушающие межклеточный матрикс. Этим же занимаются и другие клетки врожденного иммунитета, присутствующие в воспаленном суставе, — например, нейтрофилы и тучные клетки. Но всё же пальму первенства в запуске воспаления следует отдать макрофагам.

Коктейль из провоспалительных цитокинов запускает дифференцировку остеокластов, осуществляющих резорбцию кости, то есть попросту разрушающих ее. Под воздействием противовоспалительных препаратов этот процесс удается замедлить, но вернуть кости первоначальный облик невозможно, так как она не в состоянии регенерировать с сохранением прежней архитектуры.

Орел или решка: генетическая и эпигенетическая предрасположенность к заболеванию ревматоидным артритом

Ревматоидный артрит — комплексное заболевание, на развитие которого влияют как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. Полногеномный поиск ассоциаций [9] показал, что существенное влияние на возникновение и развитие этого заболевания оказывают определенные варианты генов, регулирующих работу иммунной системы.

Сильнее всего на предрасположенность к ревматоидному артриту влияют гены главного комплекса гистосовместимости. Как мы помним из первой статьи этого цикла [4], именно кодируемые этими генами белки отвечают за презентирование антигена Т-лимфоцитам. Какие-то их варианты могут осуществлять этот процесс эффективнее в отношении собственных антигенов, способствуя тем самым запуску аутоиммунного процесса. Одним из самых интересных в этом отношении считается ген HLA-DRB1 [10], чья связь с ревматоидным артритом давно известна. Он кодирует компоненты поверхностного рецептора HLA-DR антигенпрезентирующих клеток, взаимодействующего с Т-клеточным рецептором. Различные аллели этого гена — например, кодирующие белки с аминокислотным мотивом QKRAA, — связаны с наибольшей предрасположенностью к заболеванию [11]. К самым «неблагоприятным» относят варианты из семейства DRB1*04 (определяющие серотип HLA-DR4) [12].

Аллельные варианты генов множества белков, вовлеченных в активацию Т-лимфоцитов, также отвечают за предрасположенность их носителей к ревматоидному артриту. Среди таких белков — молекулы, связанные с костимулирующим сигналом (CD28, CTLA-4), провоспалительные цитокины и их рецепторы (IL2, IL2RA, IL21), необходимые для функционирования Т-клеток, а также различные ферменты — важные внутриклеточные игроки в активации лимфоцитов (PTPN22, PRKCQ, TAGAP). Взаимодействие специфических аллельных вариантов разных генов (например, HLA-DRB1 и PTPN22) увеличивает вероятность заболевания [13].

Эпигенетические механизмы тоже могут регулировать работу иммунной системы, повышая риск развития ревматоидного артрита. Действие регуляторных РНК, модификации гистонов или ДНК могут приводить к изменению привычного «графика» работы ключевых генов, вовлеченных в патогенез.

Некоторые факторы окружающей среды увеличивают вероятность заболевания у людей, имеющих ассоциированные с ревматоидным артритом аллели. К таким факторам относят, например, курение [14]. Это связано с тем, что курение — серьезный стресс для дыхательной системы, который может повышать уровень посттрансляционных модификаций белков, в том числе и цитруллинирования. А, как мы помним, подобные неординарные белки и становятся антигенами в аутоиммунном процессе. Например, цитруллинированную форму α-енолазы можно найти примерно у 50% АЦЦП- положительных пациентов.

Инфекция — чека для запуска ревматоидного артрита

Инфекционные агенты — вирусы и бактерии — могут способствовать развитию ревматоидного артрита, причем, по-видимому, многими способами. Наиболее известный механизм — так называемая молекулярная мимикрия. Некоторые молекулы — чаще всего пептиды, входящие в состав микроба, — могут иметь структуру, схожую со структурой собственных биомолекул организма. Во время инфекции иммунная система распознает такие молекулы как чужеродные и эффективно борется с их носителями, но после нападает на клетки собственного организма, содержащие похожие антигены. В случае с ревматоидным артритом так может происходить, например, при заражении вирусом Эпштейна-Барр [15], цитомегаловирусом, кишечной палочкой и различными протеями.

Кроме того, при инфекционном заболевании образуются иммунные комплексы, состоящие из антигенов и специфических к ним антител. Если комплексов много, то такие антитела сами могут стать антигенами. Антитела против антител и есть тот самый ревматоидный фактор, о котором мы говорили ранее.

Инфекционные агенты могут и напрямую способствовать развитию ревматоидного артрита. Недавно было показано, что гигиена ротовой полости может влиять на заболеваемость ревматоидным артритом [16]. Дело в том, что бактерия, вызывающая пародонтоз, Porphyromonas gingivalis, способна синтезировать деиминазу и, соответственно, принимать участие в цитруллинировании белков хозяина, то есть человека.

Всё больше данных указывает на то, что состав микробиоты кишечника — еще один важный фактор, влияющий на вероятность развития ревматоидного артрита [17], [18], [19]. В модельных системах удалось убедительно показать, что определенные виды бактерий ассоциированы с ревматоидным артритом. Возможно, в недалеком будущем нас ждет разработка специальной диеты, позволяющей держать их под контролем и этим снижать риск развития аутоиммунитета.

Нельзя вылечить, но можно облегчить. Современные стратегии лечения ревматоидного артрита

Раз четкую мишень аутоиммунного процесса при ревматоидном артрите найти не удается, то и специфического лечения разработать пока нельзя. Можно лишь достаточно надежно купировать воспаление и стараться максимально долго поддерживать у пациента состояние ремиссии. Основные современные стратегии лечения направлены на подбор максимально эффективных противовоспалительных препаратов [20]. Ниже пойдет речь о различных их вариантах.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен и напроксен, уменьшают воспаление и снижают болевые ощущения. Они подавляют активность ферментов циклооксигеназ, которые способствуют выработке простагландинов — веществ, повышающих чувствительность рецепторов к медиаторам боли. К сожалению, у НПВП, как и у любого лекарства, есть побочные эффекты. В результате длительного приема этих препаратов (особенно если они не селективные — Ред.) может развиться поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что приведет к образованию язв и кровотечениям. Диарея и тошнота также иногда могут сопровождать лечение. Кроме того, подавление выработки простагландинов отрицательно сказывается на функционировании эпителия сосудов, что может привести к инфаркту миокарда, тромбозам и — из-за снижения почечного кровотока — к острой почечной недостаточности.

Кортикостероиды — еще один класс препаратов, уменьшающих воспаление и боль. К ним относится, например, преднизолон. Эти лекарства сильнее НПВП и, соответственно, имеют более серьезные и частые побочные эффекты, такие как сахарный диабет 1 типа [21], ожирение и ломкость костей, вызванная потерей ими кальция. В силу этого кортикостероиды назначают только тогда, когда выраженность симптомов ревматоидного артрита усиливается, а старые методы снятия боли уже плохо помогают.

Как обособленную терапевтическую группу обычно рассматривают так называемые базисные противовоспалительные препараты (БПВП). Очень важно для достижения наилучших отдаленных результатов, чтобы пациент начал принимать эти препараты как можно раньше. Дело в том, что эти средства обладают иммуносупрессивными свойствами, то есть способностью подавлять активность и деление иммунных клеток, а также клеток сустава. Соответственно, аутоиммунный процесс, в буквальном смысле съедающий пораженный ревматоидным артритом сустав, может быть ограничен на ранней стадии. Самыми распространенными и эффективными препаратами из БПВП являются метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин.

Эффект от приема БПВП наблюдается у 60% пациентов с ревматоидным артритом, но развивается он очень медленно, поэтому курс приема препарата длится минимум шесть месяцев. Если же за время терапии больной не почувствовал улучшения, то ему, как правило, назначают комбинированное лечение сразу несколькими БПВП. Однако с этой тактикой нужно быть осторожным, так как она заметно повышает вероятность побочных эффектов.

Побочные эффекты БПВП, как правило, затрагивают желудочно-кишечный тракт и кроветворную систему. Дело в том, что БПВП подавляют пролиферацию наиболее активно делящихся клеток нашего организма, то есть иммунных клеток (на чём и основан их терапевтический эффект), но также и других клеток крови (например, мегакариоцитов, из которых образуются тромбоциты, и эритроцитов) и клеток эпителия кишечника, страдающих совершенно незаслуженно.

Биологические препараты — сравнительно новый метод лечения ревматоидного артрита. Они представляют собой антитела или же растворимые рецепторы и благодаря этому могут целенаправленно блокировать определенные молекулы, вовлеченные в развитие ревматоидного артрита. Такими «молекулами-мишенями» могут служить провоспалительные цитокины и рецепторы на поверхности иммунных клеток (рис. 6).

Рисунок 6. Схема иммунного ответа и основные биологические препараты, которые можно использовать в лечении ревматоидного артрита. Чтобы увидеть рисунок в полном размере, нажмите на него.

Наиболее распространены препараты, блокирующие провоспалительные цитокины, — антитела к фактору некроза опухолей (ФНО), интерлейкину-6 и интерлейкину-1. К первым относятся, например, инфликсимаб и адалимумаб — моноклональные антитела, связывающие ФНО. Для блокировки ФНО используют и этанерцепт — препарат, состоящий из растворимого рецептора ФНО и Fc-фрагмента антитела (IgG1). Терапевтическое антитело тоцилизумаб блокирует рецептор интерлейкина-6, что также способствует снижению воспаления. Анакинра — генно-инженерная версия белка IL1-RA, естественного антагониста рецептора интерлейкина-1. Присоединяясь к рецептору, анакинра блокирует проведение через него сигнала и, следовательно, запуск воспалительной реакции.

Как уже могли догадаться читатели, в терапии ревматоидного артрита просто невозможно было не воспользоваться средствами, блокирующими костимулирующий сигнал Т-клетке от антигенпрезентирующих клеток. На этом основано действие упомянутого ранее абатацепта, состоящего из молекулы CTLA-4 (блокатора костимулирующих молекул на поверхности антигенпредставляющих клеток) и Fc-фрагмента IgG1.

Поскольку не последнюю роль в патогенезе ревматоидного артрита играют В-клетки, то подавление их активности также может быть достаточно эффективной стратегией лечения. Применение ритуксимаба, препарата на основе моноклональных антител к CD20, приводит к селективному удалению зрелых В-клеток (плазматические клетки, вырабатывающие антитела, не затрагиваются) и уменьшению воспаления.

Применение биологических препаратов в сочетании с БПВП взаимно усиливает их терапевтический эффект, поэтому именно эти две группы препаратов стали самыми значимыми в лечении ревматоидного артрита. Увы, так обстоят дела не во всех странах. Высокая цена биологических препаратов сильно тормозит их повсеместное применение. В России стоимость, например, инфликсимаба составляет около 50 тыс. рублей за 100 мг. Этого недостаточно даже в качестве начальной дозы при лечении, которое предполагает получение пациентом препарата как минимум каждые два месяца в течение года и более [20].

К сожалению, биологические препараты тоже не лишены серьезных побочных эффектов, в первую очередь связанных с отсутствием селективности в блокировке молекул, важных для эффективного иммунного ответа. Применение таких препаратов может вызвать ослабление адекватного иммунного ответа при инфекции. Практически все биологические препараты содержат фрагменты антител, а это может вести к развитию аутоиммунного ответа, в котором они будут играть роль антигенов. Адресное действие и снижение иммуногенности самих лекарств — одни из важнейших задач, которые можно будет решить с помощью новых подходов к разработке биологических препаратов.

Постоянное наблюдение за пациентом с ревматоидным артритом и своевременное изменение стратегии лечения в случае неэффективности того или иного препарата может годами и даже десятилетиями поддерживать состояние ремиссии. Без должного лечения воспаление и связанные с ним симптомы развиваются достаточно быстро, и это может довести до хирургического удаления пораженных суставов.

Новые лекарства — минимум нежелательных реакций при максимуме эффективности

Применение биологических препаратов оказалось самым эффективным методом лечения ревматоидного артрита, однако серьезные побочные эффекты, связанные с системностью их действия, заставляют ученых разрабатывать новые лекарства. Следующей ступенью в эволюции терапии ревматоидного артрита могут стать селективные блокаторы воспаления, лишенные этого недостатка.

В лаборатории Сергея Артуровича Недоспасова, находящейся в Институте молекулярной биологии РАН (Москва), этой проблемой занимаются уже более 10 лет. Одним из возможных способов ее решения ученые считают создание препарата, который блокирует ключевой провоспалительный цитокин, ФНО, продуцируемый лишь определенным типом клеток, например, макрофагами. Такая избирательная нейтрализация позволит снизить воспаление, связанное с ревматоидным артритом, но не повлияет на способность организма противостоять инфекциям.

Для решения этой задачи была получена биспецифическая молекула, которая состоит из антитела, блокирующего ФНО, и второго антитела, связывающегося с молекулой F4/80 на поверхности макрофагов мыши [22]. При создании такой конструкции ученые использовали полученные из ламы и верблюда однодоменные антитела, о биоинженерии которых рассказано в статье Оксаны Горяйновой «От рака вылечит… верблюд!» [23]. Эксперименты на мышах показали, что такие антитела действительно справляются со своей задачей. Конечно, до применения подобных препаратов в лечении реальных пациентов еще очень далеко, но первые шаги на пути к этому уже сделаны.

Пациентские организации

Информационная поддержка, юридическая помощь пациентам, помощь в получении консультаций специалистов, реабилитации, необходимых лекарств — вот несколько направлений деятельности пациентских организаций. Кроме того, общественная организация может стать площадкой для общения и взаимоподдержки пациентов.

В России такой организацией является Российская ревматологическая ассоциация «Надежда». На ее базе во многих городах страны регулярно проходят школы и конференции для пациентов с различными ревматологическими заболеваниями, включая ревматоидный артрит. Кроме того, основная деятельность организации направлена на разработку памяток для пациентов и распространение их как в печатном виде, так и в интернете.

Интернет-форумы — еще один формат общения пациентов. В Рунете существует ресурс revmatikov.net, на котором пациенты могут поделиться историей своей болезни, оставить отзыв о лечебном учреждении и конкретном враче, получить бесплатную консультацию специалистов, узнать о последних методах лечения и даже купить необходимое лекарство. Для многих пациентов, вынужденных из-за болезни вести маломобильный образ жизни, такие форумы становятся жизненно необходимой площадкой для общения единомышленников.

Как минимум одна пациентская организация для больных ревматоидным артритом существует почти в каждой цивилизованной стране. Сайты американских организаций — отличный пример информационного портала, на котором пациенты могут найти всю необходимую информацию о течении заболевания, методах его лечения и диагностики. Вот адреса некоторых удачных проектов, посвященных ревматоидному артриту:

На сегодняшний день при своевременной диагностике и адекватном лечении пациент с ревматоидным артритом может вести активный образ жизни достаточно долго, а новые научные разработки помогут ему делать это еще дольше.

  1. Shimek K.J. (2011). Rheumatoid arthritis — an analysis of the global clinical development. Сайт kjshimek;
  2. Pouya Entezami, David A. Fox, Philip J. Clapham, Kevin C. Chung. (2011). Historical Perspective on the Etiology of Rheumatoid Arthritis. Hand Clinics. 27, 1-10;
  3. Iain B. McInnes, Georg Schett. (2011). The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med. 365, 2205-2219;
  4. Иммунитет: борьба с чужими и… своими;
  5. G Salvador. (2005). p53 Expression in rheumatoid and psoriatic arthritis synovial tissue and association with joint damage. Annals of the Rheumatic Diseases. 64, 183-187;
  6. Кто рубит коллагеновый лес;
  7. Хороший, плохой, злой, или Как разозлить лимфоциты и уничтожить опухоль;
  8. Carolin Hecht, Matthias Englbrecht, Jürgen Rech, Sarah Schmidt, Elizabeth Araujo, et. al.. (2015). Additive effect of anti-citrullinated protein antibodies and rheumatoid factor on bone erosions in patients with RA. Ann Rheum Dis. 74, 2151-2156;
  9. GWAS и психогенетика: консорциумы в поисках ассоциаций;
  10. S. Kerlan-Candon, B. Combe, R. Vincent, J. Clot, V. Pinet, J. -F. Eliaou. (2001). HLA-DRB1 gene transcripts in rheumatoid arthritis. Clin Exp Immunol. 124, 142-149;
  11. Peter K. Gregersen, Jack Silver, Robert J. Winchester. (1987). The shared epitope hypothesis. an approach to understanding the molecular genetics of susceptibility to rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism. 30, 1205-1213;
  12. Fugger L. and Svejgaard A. (2000). Association of MHC and rheumatoid arthritis. HLA-DR4 and rheumatoid arthritis: studies in mice and men. Arthritis Res. 2, 208–211;
  13. Daniela Di Giuseppe, Andrea Discacciati, Nicola Orsini, Alicja Wolk. (2014). Cigarette smoking and risk of rheumatoid arthritis: a dose-response meta-analysis. Arthritis Res Ther. 16, R61;
  14. Júlia Kurkó, Timea Besenyei, Judit Laki, Tibor T. Glant, Katalin Mikecz, Zoltán Szekanecz. (2013). Genetics of Rheumatoid Arthritis — A Comprehensive Review. Clinic Rev Allerg Immunol. 45, 170-179;
  15. От поцелуя до лимфомы один вирус;
  16. Ted R. Mikuls, Jeffrey B. Payne, Fang Yu, Geoffrey M. Thiele, Richard J. Reynolds, et. al.. (2014). Periodontitis andPorphyromonas gingivalisin Patients With Rheumatoid Arthritis. Arthritis & Rheumatology. 66, 1090-1100;
  17. Микробиом кишечника: мир внутри нас;
  18. Зоопарк в моем животе;
  19. Xuan Zhang, Dongya Zhang, Huijue Jia, Qiang Feng, Donghui Wang, et. al.. (2015). The oral and gut microbiomes are perturbed in rheumatoid arthritis and partly normalized after treatment. Nat Med. 21, 895-905;
  20. Каратеев Д.Е. (2007). Современная медикаментозная терапия ревматоидного артрита. Лечащий врач. 2;
  21. Сахарный диабет I типа, или охота на поджелудочную железу;
  22. Grigory A. Efimov, Andrei A. Kruglov, Zoya V. Khlopchatnikova, Fedor N. Rozov, Vladislav V. Mokhonov, et. al.. (2016). Cell-type–restricted anti-cytokine therapy: TNF inhibition from one pathogenic source. Proc Natl Acad Sci USA. 113, 3006-3011;
  23. От рака вылечит… верблюд!.

biomolecula.ru

Ревматоидный артрит: симптомы, дигностика и методы лечения

Иногда в общественном транспорте или в магазине встречаются люди, чьи руки сразу обращают на себя внимание характерной деформацией кистей, при которой пальцы узловатые и отклонены кнаружи. Это ревматоидный артрит. Заболевание до сих пор является медицинской загадкой, так как причины и механизм его развития неизвестны.

На сегодняшний день считается, что ревматоидный артрит (РА) — это тяжелая системная патология, поражающая соединительную ткань суставов нашего организма с развитием эрозивно-деструктивного полиартрита. При этом страдают чаще всего мелкие суставы, функция которых стойко нарушается в связи с деформацией. Заболевание, как правило, развивается в трудоспособном возрасте с 35 до 55 лет и чаще наблюдается у женщин.

Причины ревматоидного артрита

Причины этой патологии неизвестны медицине. Считается, что в основе заболевания лежит патологический аутоиммунный процесс в соединительной ткани суставных оболочек, но не ясно, что является пусковым фактором этой реакции.

На сегодняшний день выделяют три пусковых фактора для всех системных аутоиммунных процессов в соединительной ткани:

  • Наследственность (генетическая предрасположенность выявлена у носителей антигена класса MHC II HLA — DR1, DR4).
  • Инфекция (вирусы паротита, кори, гепатита B, опоясывающего лишая, Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, Т-лимфотропный вирус и другие).
  • Внешнее патогенное воздействие окружающей среды (переохлаждение, длительное пребывание под солнцем, медицинские препараты, стресс и т.п.).

Симптомы и диагностика ревматоидного артрита

Суставные проявления

Основным симптомом РА является боль в пораженных суставах. Обычно первыми поражаются мелкие суставы кистей рук, стоп, затем в процесс вовлекаются более крупные суставы: лучезапястные, локтевые, коленные и тазобедренные, а также межпозвоночные суставы шеи. Для ревматоидного артрита характерно двустороннее поражение.

Первым симптомом заболевания является утренняя скованность в суставах кистей рук, которая в легких случаях длиться от 15 минут до получаса. По мере прогрессирования патологического процесса суставы увеличиваются в размерах за счет отека, становятся резко болезненными, движения в них затруднены, кожа над ними краснеет и становится горячей. Исходом заболевания является деформация суставов, обусловленная разрушением хрящевой ткани сустава.

По частоте поражения при РА выделяют «суставы поражения» (первый и второй пястно-фаланговые, проксимальные плюснефаланговые, коленные, лучезапястные, локтевые и голеностопные) и «суставы исключения» (дистальные межфаланговые, первый пястно-фаланговый сустав кисти).

Внесуставные проявления

Кроме суставных изменений при РА появляются характерные внесуставные проявления:

  • со стороны сердечно-сосудистой системы это васкулит, атеросклероз, перикардит и поражение клапанного аппарата.
  • со стороны дыхательной системы — интерстициальные заболевания легких, плеврит.
  • кожные проявления — сетчатое ливедо, ревматоидные узелки.
  • неврологические нарушения — нейропатия (компрессионная, сенсорно-моторная), невриты, цервикальный миелит.
  • патология органов зрения — эписклерит, кератоконъюнктивит, склерит.
  • со стороны почек — амилоидоз, НПВП-нефропатия, нефрит.
  • гематологические нарушения — тромбоцитоз, анемия, нейтропения.

Варианты течения и классификация

Основным вариантом течения РА является классический, кроме того, заболевание может протекать в виде моно- или олигоартрита с поражением крупных суставов, с псевдосептическим синдромом, с поражением селезенки и нарушением кроветворения. В детском возрасте наблюдается ювенильный ревматоидный артрит. Существуют еще суставно-висцеральные формы.

Для удобства систематизации проявлений РА разработана специальная классификация, согласно которой выделяют четыре стадии в зависимости от длительности заболевания. Кроме того, оценивается активность болезни (DAS28), рентгенологические признаки, иммунологические характеристики (серопозитивный и серонегативный). В зависимости от сохранения способности к различной деятельности выделяют четыре функциональных класса: самая тяжелая стадия заболевания характеризуется полным нарушением всех видов деятельности.

Диагностика

Диагностика заключается в подробном расспросе и осмотре больного, на основании чего назначаются лабораторные и инструментальные методы исследования. Из лабораторных исследований большое значение имеет показатель «скорость оседания эритроцитов» (СОЭ) в общем анализе, обязательно оцениваются биохимические показатели, и значения острофазных показателей (ревматоидный фактор и С-реактивный белок). Для того чтобы оценить степень поражения суставов, выполняют рентгенологическое исследование пораженных суставов в двух проекциях.

При поражении внутренних органов применяют специальные дополнительные методы.

Серонегативный ревматоидный артрит

Серонегативный ревматоидный артрит является одним их вариантов течения заболевания, при котором в крови отсутствует главный маркер заболевания — ревматоидный фактор. Этот вид артрита манифестирует более остро и часто сопровождается выраженной лихорадкой с ознобами и увеличением лимфатических узлов.

Еще одной особенностью этого варианта течения заболевания является асимметричность поражения преимущественно крупных суставов, например коленного, локтевого или лучезапястного. А уже потом в патологический процесс вовлекаются мелкие суставы кистей рук стоп. При этом утренняя скованность отмечается редко, а ревматоидных узелков совсем нет.

Течение этого вида РА менее тяжелое, а прогноз благоприятный, так как эрозивно-деструктивные изменения менее выражены, чем при серопозитивном варианте.

Видео: «Ревматоидный артрит»

Методы лечения ревматоидного артрита

Современное лечение РА направлено на устранение болевого синдрома, подавление воспаления и профилактику деформации суставов. Стойкая ремиссия в большинстве случаев достигается применением препаратов из четырех основных групп: НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты), базисные средства (метотрексат, сульфасалазин, D-пеницилламин, препараты золота и другие), глюкокортикостероиды и биологические агенты.

При стойком болевом синдроме глюкокортикостероиды вводят в полость сустава. Аутоиммунный компонент воспалительной реакции подавляют с помощью плазмафереза. Базисные препараты применяются годами для поддержания ремиссии, три этом тщательно следят за состоянием пациента в связи с возможностью развития побочных эффектов.

Важным компонентом любого лекарственного комплекса при РА являются препараты кальция, применяемые для восстановления кальциевого баланса и профилактики остеопороза.

Если есть подозрение на наличие инфекции, то проводят адекватную антибактериальную терапию. Внесуставные проявления также корректируют соответствующими препаратами.

Большое значение для улучшения кровообращения и восстановления функций пораженных суставов имеет применение физиотерапевтических методик, массажа и регулярное выполнение специальных упражнений.

При выраженной деформации суставов и неэффективности консервативного лечения проводят реконструктивные операции, основная цель которых — восстановление функции пораженного сустава.

Диета при ревматоидном артрите

Цель диеты при РА — нормализация обменных процессов. Это достигается ограничением потребления продуктов, содержащих вредные при данном заболевании вещества (соль, сахар, животные жиры, газированные напитки, алкоголь). Полезными считаются продукты, содержащие большое количество витаминов группы C,B,PP и кальция.

Рекомендуется употреблять в пищу нежирные сорта мяса и рыбы, фрукты, овощи, зелень, пшеничный хлеб, различные каши и супы, кисломолочные продукты (кефир).

Профилактика ревматоидного артрита

Основные правила, обязательные для соблюдения человеком с «плохой наследственностью»:

  • Здоровый образ жизни (правильное питание и гимнастика).
  • Санация очагов инфекции.
  • Ежегодные профилактические медицинские осмотры.

Пациентам в состоянии ремиссии РА необходимо тщательно соблюдать все врачебные рекомендации.

osteokhondros.ru

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (англ. rheumatoid arthritis) — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.

Название происходит от (др.-греч. ῥεῦμα) что значит «течение», суффикс -оидный означает «подобный», ἄρθρον переводится как «сустав» и суффикс —ит (гр. —itis) обозначает «состояние воспаления».

Причины заболевания на сей день неизвестны. Косвенные данные: увеличение количества лейкоцитов в крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) — указывают на инфекционную природу процесса. Полагают, что заболевание развивается в результате инфекции, вызывающей нарушения иммунной системы у наследственно предрасположенных лиц; при этом образуются так называемые иммунные комплексы (из антител, вирусов и проч.), которые откладываются в тканях и приводят к повреждению суставов. Но неэффективность лечения РА антибиотиками скорее всего свидетельствует о неправильности такого предположения.

Заболевание характеризуется высокой инвалидностью (70 %), которая наступает довольно рано. Основными причинами смерти от заболевания являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность.

Лечение сосредотачивается в основном на облегчении боли, замедлении развития заболевания и восстановлении повреждений с помощью хирургического вмешательства. Раннее обнаружение заболевания с помощью современных средств может значительно сократить вред, который может быть нанесён суставам и другим тканям.

Впервые может проявиться после тяжёлой физической нагрузки, эмоционального шока, утомления, в период гормональной перестройки, воздействия неблагоприятных факторов или инфекции.

Содержание

  • 1 История
  • 2 Эпидемиология
  • 3 Этиология
  • 4 Патогенез
  • 5 Клиника
    • 5.1 Варианты клинического течения
  • 6 Классификация
  • 7 Диагностика
  • 8 Лечение
    • 8.1 Современная терапия
      • 8.1.1 Базисные препараты
      • 8.1.2 Глюкокортикостероиды
      • 8.1.3 Биологические средства
    • 8.2 Миорелаксанты
  • 9 Прогноз
  • 10 См. также
  • 11 Примечания
  • 12 Литература
  • 13 Ссылки

История

Самые первые следы ревматоидного артрита найдены в 4500 г. до н. э. Их обнаружили на остатках скелетов индейцев в Теннесси, США. Первый документ, описывающий симптомы, очень напоминающие симптомы ревматоидного артрита, датируется 123 г.

Первое описание ревматоидного артрита как самостоятельной нозологической формы (под названием первичной астенической подагры — la goutte asthénique primitive) выполнено в 1800 г. О.Ж.Ландре-Бове по результатам наблюдений в госпитале Сальпетриер под руководством Ф.Пинеля. Заболевание получило своё современное имя в опубликованном 1859 г. «Трактате о природе и лечении подагры и ревматической подагры» А.Б.Гарро

Эпидемиология

Ревматоидный артрит распространён по всему миру и ему подвержены все этнические группы. Распространенность 0,5-1 % (до 5 % у пожилых) Соотношение м : ж = 1:3 Пик начала заболевания — 30-35 лет

Этиология

Как и для большинства аутоиммунных заболеваний, здесь можно выделить 3 основных фактора (ревматологическая триада):

1. Генетическая предрасположенность

  • Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям.
  • Чаще встречается у носителей определенного антигена класса MHC II: HLA — DR1, DR4

2. Инфекционный фактор Гипотетические триггеры ревматических заболеваний

  • — парамиксовирусы — вирусы паротита, кори, респираторно-синцитиальной инфекции
  • — гепатовирусы — вирус гепатита В
  • — герпесвирусы — вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая, Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр (значительно выше в синовиальной жидкости * больных РА)
  • — ретровирусы — Т-лимфотропный вирус

3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д.). Для женщин длительность кормления грудью снижает вероятность развития РА. Кормление грудью в течение 24 месяцев и дольше понижает риск развития РА вдвое.

Патогенез

Очевидно, триггером заболевания служит артритогенный вирусный или микробный фактор, который персистирует в сенсибилизированном организме. Доказана генетическая предрасположенность к ревматоидному артриту на основании ассоциации генов HLA-DR4 и/или HLA-DR1 с развитием болезни. При этом индуцированный иммунный ответ направлен либо против антигенов неидентифицированных возбудителей скрытых инфекций, либо микробов-комменсалов, и в силу антигенной мимикрии — на собственные антигены, что вызывает аутоагрессию и хроническое воспаление. Важнейшую роль в воспалительном процессе при ревматоидном артрите играют Т-хелперы типа I. Аутоантигены, индуцирующие аутоиммунизацию, точно не установлены. Предполагается роль коллагена типа II, ядерного антигена ревматоидного артрита, гликопротеина gp39 суставного хряща. Активированные Т-клетки инициируют развитие синовита, продуцируя многочисленные цитокины, или путем непосредственного межклеточного взаимодействия с макрофагами и синовиоцитами. Развиваются активация и пролиферация макрофагов, B-лимфоцитов, эндотели-альных клеток капилляров синовиальной оболочки, синовиоцитов. Кроме того, при ревматоидном артрите выявляются разнообразные аутоантитела, например класса IgM, иногда IgG, а также IgA или IgE к Fc-фрагменту IgG, получившие название «ревматоидный фактор». При этом в синовиальной оболочке могут образовываться и антитела, и антигены. Например, ревматоидный фактор класса IgG продуцируется плазматическими клетками синовиальной оболочки; затем эти антитела взаимодействуют друг с другом (аутоассоциация), так как один из них выступает в роли антигена, поддерживая тем самым воспаление в суставе. У части больных ревматоидный фактор отсутствует (серонегативный ревматоидный артрит); очевидно, поэтому он не является абсолютно обязательным в патогенезе ревматоидного артрита, но определенно участвует в формировании подкожных ревматоидных узлов и других внесуставных поражений. В патогенезе ревматоидного артрита имеют значение также антиперинуклеарный фактор и антикера-тиновые антитела, распознающие антигенные детерминанты белка филлагрина. Последний образуется из предшественника профиллагрина, содержащегося в кератогиалиновых гранулах эпителиальных клеток слизистой оболочки щеки, в результате протеолиза. Молекулы филлагрина фосфорилируются, и часть арги-ниновых остатков под действием фермента пептидиларгининдеиминазы превращается в цитруллин. Определение антицитруллиновых антител служит важным диагностическим тестом ревматоидного артрита.

Кроме гипотезы патогенеза ревматоидного артрита на основе нарушений функций T-лимфоцитов, существует теория развития синовита при ревматоидном артрите, основанная на роли изменений синовиоцитов, которые приобретают свойства, сходные с опухолевыми клетками; так, в них обнаруживают изменение экспрессии молекул, регулирующих апоптоз (например, CD95) и протоонкоге-нов (например, ras и myc), возможно, под влиянием цитокинов ИЛ-1 и ФНО-α. Эти изменения не вызывают опухолевую мутацию, но приводят к усилению экспрессии молекул адгезии, которые участвуют во взаимодействии синовиоцитов с компонентами внеклеточного матрикса, и активации синтеза ферментов, обусловливающих прогрессирующую деструкцию сустава.

Клиника

Ревматоидный артрит прогрессирует в трёх стадиях. В первой стадии происходит периартикулярный отек синовиальных сумок, вызывающее боль, местное повышение температуры и припухлость вокруг суставов. Вторая стадия — это стремительное деление клеток, которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки. В третьей стадии воспалённые клетки высвобождают фермент, который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации задетых суставов, увеличению боли и потере двигательных функций.

Как правило, вначале заболевание протекает медленно, с постепенным развёртыванием клинической симптоматики в течение нескольких месяцев или лет, значительно реже — подостро или остро. Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные — моно- или олигоартритом, причём суставной синдром часто не имеет клинической специфики, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику. Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности более 30 минут и аналогичных проявлений во второй половине ночи — симптомы «тугих перчаток», «корсета»; постоянной спонтанной болью в суставах, усиливающейся при активных движениях. Исчезновение скованности зависит от активности процесса: чем больше активность, тем больше продолжительность скованности. Для суставного синдрома при ревматоидном артрите характерны монотонность, продолжительность, сохранение остаточных явлений после лечения.

Возможно наличие продромальных клинических проявлений (незначительные преходящие боли, связь боли с метеорологическими условиями, вегетативными расстройствами). Выделяют «суставы поражения» и «суставы исключения». К первым относятся (в порядке частоты встречаемости): II и III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые плюснефаланговые, коленные и лучезапястные, локтевые и голеностопные. «Суставы исключения» следующие: дистальные межфаланговые, I пястно-фаланговый (большого пальца кисти).

Ревматоидный артрит часто сочетается с другими болезнями суставов — остеоартрозом, ревматизмом, системными болезнями соединительной ткани.

Внесуставные проявления

  • Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов, атеросклероз.
  • Дыхательная система: плеврит, интерстициальные заболевания.
  • Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия, васкулит, сетчатое ливедо.
  • Нервная система: компрессионная нейропатия, сенсорно-моторная нейропатия, множественные мононевриты, цервикальный миелит.
  • Органы зрения: сухой кератоконъюктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
  • Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит, НПВП-нефропатия
  • Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Варианты клинического течения

Выделяют следующие варианты клинического течения ревматоидного артрита:

  • Классический вариант (симметричное поражение как мелких, так и крупных суставов, медленнопрогрессирующее течение).
  • Моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, чаще коленных. Выраженное начало заболевания и обратимость всех проявлений в течение 1-1,5 месяца (артралгии носят мигрирующий характер, рентгенологические изменения отсутствуют, противовоспалительные препараты дают относительно положительный эффект; в последующем возникают все симптомы, характерные для ревматоидного артрита).
  • Ревматоидный артрит с псевдосептическим синдромом (сопровождается лихорадкой гектического типа, ознобом, гипергидрозом, потерей веса, развитием амиотрофии, анемии, васкулитов, висцеритов; в ряде случаев клинические признаки артрита отходят на второй план).
  • Синдром Фелти (сочетание полиартрита и спленомегалии; возможен вариант без спленомегалии, но с лейкоцитопенией, нейтропенией, висцеритами).
  • Синдром Стилла.
  • Ювенильный ревматоидный артрит (начало заболевания до 16 лет):
    • аллергосептический синдром;
    • суставно-висцеральная форма с ограниченными висцеритами.
  • Суставно-висцеральная форма:
    • ревматоидный васкулит;
    • поражение сердца, лёгких, почек, органов пищеварения;
    • поражение нервной системы.

Классификация

I Стадии клинических проявлений

  • — очень ранняя: длительность до 6 месяцев;
  • — ранняя: 6 — 12 месяцев;
  • — развернутая: более года;
  • — поздняя: более двух лет.

II Активность болезни (DAS28)

  • 0 (ремиссия): DAS28 меньше 2,6;
  • 1 (низкая): DAS28 2,6 — 3,2;
  • 2 (средняя): DAS28 3,2 — 5,1;
  • 3 (высокая): DAS28 больше 5,1.

III Инструментальная характеристика

  • Наличие эрозии
  • Рентгенологическая стадия (1-4)

IV Иммунологическая характеристика

  • Ревматоидный фактор: серо-позитивный/серо-негативный;
  • Анти-ЦЦП: серо-позитивный/серо-негативный.

V Функциональный класс

  • I сохранение самообслуживания, непрофессиональной и профессиональной деятельности
  • II сохранение самообслуживания, не профессиональной, нарушение профессиональной деятельности
  • III сохранение самообслуживания, нарушение профессиональной и непрофессиональной деятельности
  • IV нарушение всех видов деятельности

Диагностика

Долгое время не существовало определённого теста который мог бы однозначно подтвердить наличие заболевания . В настоящее время диагностика заболевания основывается на биохимическом анализе крови, изменениях в суставах, видимых на рентгене, и на использовании основных клинических маркеров, к которым относятся: суставной синдром как таковой, а также в сочетании с общеклиническими проявлениями — лихорадкой, слабостью, потерей веса и другими .

При анализе крови исследуют СОЭ, ревматоидный фактор (ревмо-фактор), количество тромбоцитов и т. д. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP (Мазуров, 2005, с. 103). Специфичность этого показателя составляет около 90 % (там же), при этом он присутствует в 79 % сывороток от больных РА.[1]

Диагностически важными клиническими особенностями являются отсутствие изменений цвета кожи над воспалёнными суставами, развитие тендосиновитов сгибателей или разгибателей пальцев кистей и формирование амиотрофий, типичных деформаций кистей, так называемая «ревматоидная кисть».

Критериями неблагоприятного прогноза являются:

  • раннее поражение крупных суставов и появление ревматоидных узелков
  • увеличение лимфатических узлов
  • вовлечение новых суставов при последующем обострении;
  • системный характер болезни;
  • персистирующая активность болезни при отсутствии ремиссии более года;
  • стойкое увеличение СОЭ;
  • раннее появление (в течение первого года) и высокие титры ревматоидного фактора
  • ранние (до четырёх месяцев) рентгенологические изменения со стороны поражённых суставов — быстрое прогрессирование деструктивных изменений;
  • обнаружение антинуклеарных антител и LE-клеток;
  • носительство антигенов HLA-DR4; плохая переносимость базисных препаратов.

Симптомы

Ревматоидный артрит может начаться с любого сустава, но чаще всего начинается с мелких суставов на пальцах, руках и запястьях. Обычно поражение суставов симметрично, то есть если болит сустав на правой руке, значит должен заболеть тот же сустав на левой. Чем больше суставов поражено, тем более продвинута стадия болезни.

Другие частые симптомы:

  • Усталость, астеновегетативный синдром
  • Утренняя скованность. Обычно, чем дольше длится скованность, тем активней заболевание.
  • Слабость
  • Похожие на грипп симптомы, включая невысокий жар.
  • Боли при длительном сидении
  • Вспышки активности заболевания, сопровождающиеся ремиссией.
  • Мышечные боли
  • Потеря аппетита, депрессия, потеря веса, анемия, холодные и/или потные ладони и ступни
  • Нарушение работы слюнных и слезных желез, вызывающее недостаточную выработку слёз и слюны.

Лечение

При наличии инфекции или подозрении на неё (туберкулёз, иерсиниоз и т. п.) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом. При отсутствии ярких внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или полиневропатии) лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Одновременно в наиболее воспалённые суставы вводят кортикостероидные препараты. Иммунокомплексная природа болезни делает показанным проведение курсов плазмафереза, в большинстве случаев дающего выраженный эффект. Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к присоединению так называемых базисных средств. Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 мес, а при отчётливом положительном эффекте лечение ими обязательно продолжается и дальше (годами).

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза — восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма. Необходимым компонентом в комплексе противоостеопоротических мероприятий является диета с повышенным содержанием кальция. Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твёрдый сыр, содержащий от 600 до 1000 мг кальция на 100 г продукта, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и т. д., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.

Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.

При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др., либо хирургическим путём. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.

Современная терапия

Системная медикаментозная терапия включает применение четырёх групп препаратов:

  1. нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
  2. базисные препараты,
  3. глюкокортикостероиды(ГКС),
  4. биологические агенты цитостатическими иммунодепрессантами.

Современные НПВП оказывают выраженное противовоспалительное действие, которое обусловлено угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Особый интерес представляет открытие двух изоформ ЦОГ, которые определены как ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и играют разную роль в регуляции синтеза простогландинов (ПГ). Доказано, что НПВП угнетают активность изоформ ЦОГ, но их противовоспалительная активность обусловлена угнетением именно ЦОГ-2.

Большинство известных НПВП подавляют прежде всего активность ЦОГ-1, чем и объясняется возникновение таких осложнений, как гастропатия, нарушение функции почек, энцефалопатия, гепатотоксичность.

Таким образом, в зависимости от характера блокирования ЦОГ, НПВП делят на селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2.

Представителями селективных ингибиторов ЦОГ-2 являются мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и анальгетическую активность. Ингибиторы ЦОГ-2 могут использоваться во всех программах лечения ревматоидного артрита, где требуется применение НПВП. Мелоксикам в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут, а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут в качестве поддерживающей терапии. Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб — специфический ингибитор ЦОГ-2 — назначается по 100—200 мг два раза в сутки. Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более НПВП, поскольку их эффективность остаётся неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Базисные препараты

Основная статья: Базисные препараты при ревматоидном артрите

Базисные препараты по-прежнему играют первостепенную роль в комплексной терапии ревматоидного артрита, но сейчас наметился новый подход к их назначению. В отличие от хорошо известной тактики постепенного наращивания терапии ревматоидного артрита («принцип пирамиды»), теперь пропагандируется раннее агрессивное лечение базисными препаратами сразу после установления диагноза, цель которого — модификация течения ревматоидного артрита и обеспечение ремиссии заболевания. Основанием для этого являются отсутствие на ранней стадии ревматоидного артрита паннуса, деформаций, остеопении, тяжёлых осложнений, сформированных аутоиммунных механизмов, высокая вероятность развития ремиссии.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются: метотрексат, лефлуномид (эларфа), сульфасалазин, препараты золота, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты. К средствам резерва относятся циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А. Новая группа представлена следующими препаратами: ремикейд (фламмэгис) (инфликсимаб, биосимиляр инфликсимаба) — химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли ФНО-α человека; энбрел (этанерцепт) — рекомбинантные растворимые рецепторы к ФНО; тимодепрессин — селективный пептидный иммунодепрессант, действующий на уровне Т-лимфоцитов; лефлуномид (арава) и другие.

Неэффективные на протяжении 1,5-3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с ГКС в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита до начала действия первых. Шесть месяцев — критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно наблюдают за активностью болезни, а т. ж. за появлением и развитием побочных эффектов.

Глюкокортикостероиды

Новым подходом является использование высоких доз ГКС (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами, что позволяет повысить эффективность последних; комбинаций метотрексата с аминохинолиновыми производными, солями золота, сульфасалазином, а также селективным иммунодепрессантом циклоспорином А.

При высокой степени активности воспалительного процесса используют ГКС, причём в случаях системных проявлений ревматоидного артрита — в виде пульс-терапии (только ГКС или в сочетании с цитостатиком — циклофосфамидом), без системных проявлений — в виде курсового лечения. ГКС также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев ГКС используются в качестве локальной терапии. Показаниями к их применению являются: преимущественно моно- или олигоартрит крупных суставов; затянувшийся экссудативный процесс в суставе; преобладание «локального статуса» над системным; наличие противопоказаний к системному использованию ГКС. При внутрисуставном введении депо-формы кортикостероидов оказывают и системное действие. Препаратом выбора является Дипроспан, оказывающий пролонгированное действие.

Биологические средства

При ревматоидном артрите синовиальные мембраны, по невыясненным причинам, секретируют большое количество фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы которая также разрушает дисульфидные связи в клеточной мембране. При этом наблюдается «утечка» протеолитических ферментов из клеточных лизосом, которые вызывают повреждения близлежащих костей и хрящей. Организм отвечает на это путём выработки цитокинов, среди которых также есть фактор некроза опухоли α TNF-α. Каскады реакций в клетках, которые запускаются цитокинами, ещё больше усугубляют симптомы болезни. Хроническое ревматоидное воспаление, ассоциированное с TNF-α, очень часто вызывает повреждения хрящей и суставов, ведущие к физической нетрудоспособности.

В лечении используются моноклональное антитело (или его Fab-фрагмент, цертолизумаба пэгол) к цитокину TNF-α, которое эффективно с высокой афинностью (до 10X10 −1 М) связывается с TNF в его как растворимой, так и трансмембранной формах, результируя нейтрализацию активности TNF.

В период прогрессирования ревматоидного артрита TNF возникает в результате того, что он присутствует на синовальных мембранах. Повреждения суставов у пациентов с ревматоидным артритом наблюдается как сужение суставного пространства между костями и эрозией костей в суставном пространстве. Клинические испытания моноклональных антител показали, что их применение замедляет как эрозию, так и сужение пространства между костями.

Перспективным также является использование специфических регуляторов дифференцировки T-лимфоцитов — таких препаратов, как, например, галофугинон.

medicinum.ru



Источник: www.sustavguru.ru


Добавить комментарий