Что такое гиперпластический процесс эндометрия

Что такое гиперпластический процесс эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия

Диффузные ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ (ГПЭ) относятся к одной из основных форм пролиферативных заболеваний эндометрия и считаются наиболее распространенной патологией слизистой оболочки тела матки.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГПЭ

Различные классификации ГПЭ основаны на морфологическом принципе. В настоящее время в мире наиболее широко используется классификация, предложенная ВОЗ в 1994 г. Согласно этой классификации выделяют простую и сложную гиперплазии, в зависимости от степени структурного изменения слизистой оболочки тела матки, а также учитывают наличие или отсутствие клеточной атипии. Полипы эндометрия выносятся за рамки данной классификации и рассматриваются как опухолевидные образования слизистой оболочки тела матки, не имеющие признаков истинного пролиферативного процесса. Исключение составляет аденоматозный полип, который представляет собой, по сути, очаговую форму сложной гипер­плазии с наличием или отсутствием атипии.

Простая типичная гиперплазия — это самый легкий и наиболее часто встречающийся вариант гиперплазии, когда при гистологическом исследовании обнаруживается повышение количества железистых и стромальных элементов без структурной перестройки эндометрия. В отечественной литературе эквивалентом простой типичной гиперплазии являются термины железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Железистая и железисто-кистозная гиперплазия считаются качественно однозначным процессом, но степень их выраженности нес­колько различается: активная пролиферация желез и стромы эндометрия сопровождается или не сопровождается расширением желез и образованием кист.

Сложная гиперплазия без атипии предполагает изменение расположения желез, изменение их формы и размера, уменьшение выраженности стромального компонента, т. Е. Наличие структурных изменений ткани при отсутствии клеточной атипии, этот вариант соответствует нерезко выраженной аденоматозной гиперплазии.

Простая атипическая гиперплазия эндометрия встречается достаточно редко. Отличительным признаком является наличие атипии клеток желез; при этом структурные изменения желез отсутствуют. Сами железы имеют причудливую форму, на косых срезах напоминая картину «железа в железе», эпителий демонстрирует повышенную митотическую ак­тивность.

Сложная атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется выраженной пролиферацией железистого компонента, сочетающейся с явлениями атипии как на тканевом, так и на клеточном уровне, но еще без инвазии базальной мембраны железистых структур. Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна; ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Увеличивается митотическая активность, возрастают число и спектр патологических митозов. Этот вариант изменений эндометрия соответствует резко выраженной аденоматозной гиперплазии.

Атипическая гиперплазия является предраковым процессом эндометрия. Трансформация атипической гиперплазии в рак наблюдается, по разным оценкам, в 10—40% случаев.

Наличие клеточной атипии позволяет делить виды чрезмерной пролиферации на две принципиально разные группы, представляющие по сути гиперпластические (гиперплазия без атипии) и неопластические (гиперплазия с атипией) процессы. В отсутствии клеточной атипии эндометриальная гиперплазия не является, чаще всего, предшественницей аденокарциномы. Рецидив простой эндометриальной гиперплазии возникает как результат рецидива ановуляторной дисфункции яичников. В присутствии атипии рецидив (или персистенция) патологического процесса возникает (или сохраняется) в 75% случаев и не зависит полностью от состояния функции яичников.

Несмотря на то, что полипы не относятся к ГПЭ, мы считаем целесообразным обсудить их в рамках данной темы, учитывая необходимость разработки комплексного подхода к проблеме патологии эндометрия, более широкой, чем проблема гиперплазии. Принято выделять следующие формы полипов эндометрия: железистые, происходящие из базального слоя, состоящие из стромы и желез; железисто-фиброзные, состоящие из соединительнотканной стромы и ограниченного числа желез; фиброзные, богатые соединительной тканью с малым числом или отсутствием желез. Злокачественное перерождение полипов эндометрия практически не встречается. Зато часто возникают расстройства кровообращения, кровоизлияния, воспалительные и некротические процессы.
Эндометриальные гиперплазии и эндометриальные полипы принципиально различаются по патогенезу, морфологическим особенностям и прогнозу, и, соответственно, требуют разных лечебных подходов.

ФАКТОРЫ РИСКА ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

Факторы риска атипической гиперплазии эндометрия совпадают с факторами риска рака эндометрия, в то время как факторы риска простой гиперплазии несколько от них отличаются. Это еще раз подтверждает концепцию разных «путей для эндометрия», отличающихся не только по морфологической картине, но и по патогенезу и факторам риска.

Ожирение, преимущественно висцеральное
Нарушения менструального цикла длительностью 12 лет и более
СПКЯ
Отсутствие родов в анамнезе в совокупности с отсутствием указаний на прием оральных контрацептивов в течение 6 месяцев и более
Инсулинонезависимый сахарный диабет
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГПЭ

Одним из ведущих симптомов является нарушение менструальной функции. Аномальные маточные кровотечения (АМК) классифицируются следующим образом:

Меноррагии — регулярные (циклические) маточные кровотечения (менструации), превышающие нормальные менструации по длительности (более 7 дней) или по количеству теряемой крови (более 80 мл). Меноррагии могут встречаться в овуляторном цикле, при гиполютеинизме и довольно редко являются симптомом гормонозависимых диффузных гиперплазии. Среди патологических состояний эндометрия меноррагиям чаще сопутствуют полипы.

Метроррагии — ациклические маточные кровотечения, различные по длительности и обильности. Понятие «метроррагия» включает в себя все виды кровяных ациклических выделений из матки, в том числе межменструальные кровотечения при сохраненном ритме менструаций. Метроррагии являются наиболее частым симптомом ГПЭ и рака эндометрия в тех случаях, когда возникают как ациклические кровотечения в отсутствии регулярных менструаций. При сохраненных регулярных менструациях метроррагии чаще отражают легкие дисфункциональные нарушения (гиполютеинизм) или органическую генитальную патологию (например, эндометриоз), особенно если возникают непосредственно перед менструацией (так называемая предменструальная «мазня»).

Сочетание меноррагии и метроррагии обозначается термином менометроррагии. Иногда под менометроррагиями подразумевают ациклические кровотечения, если хотят подчеркнуть их обильность. Менометроррагии могут встречаться при самых разнообразных вариантах патологии эндометрия, в том числе и при тяжелых формах диффузных гиперплазии.

К особым формам АМК относят посткоитальные и постменопаузальные кровотечения. Выделение этих симптомов связано с высокой вероятностью обнаружения органической, в том числе и злокачественной патологии шейки матки (в первом случае) или тела матки (во втором случае).
АМК остаются самой частой причиной обращения к гинекологу женщин всех возрастных групп. В структуре причин АМК наиболее значимое место занимают ГПЭ. Однако следует учи­тывать, что гиперплазия эндометрия может выявляться у больных с нарушениями цикла по типу олигоменореи и даже аменореи, то есть не иметь клинической симптоматики. Отсутствие клинической симптоматики ГПЭ (АМК) характерно в большей степени для тяжелых форм гиперплазии (сложной и атипической). Простая гиперплазия эндометрия практически всегда проявляется теми или иными вариантами АМК.

Отсутствие нарушений менструального цикла при нормальных по длительности и количеству теряемой крови менструациях является достоверным свидетельством нормального состояния эндометрия. С другой стороны, отсутствие АМК еще не означает отсутствия ГПЭ, в том числе атипической гиперплазии.

Более того, следует понимать, что олигоменорея, являясь самым «мягким» нарушением цикла, таит в себе большую опасность. Пациентки с олигоменореей зачастую долгое время не обращаются к врачу, при этом длительность ановуляции у них увеличивается, соответственно возрастает и риск развития ГПЭ. В то время как пациентки с маточными кровотечениями привлекают большее внимание врачей, таким женщинам проводится лечение, направленное на остановку кровотечения и профилактику его рецидивов, имеющее своей целью восстановление овуляции или создание «прогестероновой защиты», что само по себе является профилактикой возникновения ГПЭ. Наконец, олигоменорея является наиболее частым проявлением менструальной дисфункции при СПКЯ, а риск тяжелых гиперплазии при этом состоянии, как известно, высок. ДИАГНОСТИКА ГПЭ

Исходя из особенностей проявлений ГПЭ, женщины с любыми нарушениями менструального цикла должны обследоваться с целью выявления или исключения патологии эндометрия. Важным этапом такого обследования является ультразвуковая диагностика, которая стала рутинным методом гинекологической практики в силу ее простоты, доступности, безвредности и относительно низкой стоимости. Позитивные результаты УЗИ совпадают с морфологическими данными, свидетельствующими о патологии эндометрия в 87% наблюдений, негативные результаты УЗИ позволяют исключить патологию эндометрия в 94% случаях, специфичность ме­тода составляет 89%.

Ультразвуковая диагностика ГПЭ в настоящее время базируется на оценке толщины маточного эха (М-эхо), представляющего собой два слоя эндометрия, и его структуры. Увеличение М-эха — основной прогностический маркер патологии эндометрия. У менструирующих женщин величина этого показателя определяется фазой менструального цикла и в норме достигает максимальных значений в позднюю стадию секреции — пик секреторных преобразований в слизистой оболочки тела матки. При максимальной степени развития эндометрия толщина М-эха достигает 16 мм. Поэтому критерием гиперплазии эндометрия считается увеличение толщины (переднезаднего размера) М-эха свыше 16 мм при измерении его в конце условной второй фазы менструального цикла. При осмотре после менструации или менструальноподобного кровотечения (5-8-й день от начала кровотечения) показатели толщины эндометрия при гиперпластических процессах опережают аналогичные показатели для соответствующих дней цикла; признаком гиперплазии эндометрия в первую фазу цикла считается величина М-эха более 9 мм. Пои УЗИ оценивается также характер внешних контуров слизистой оболочки тела матки и акустические особенности внутренней структуры эндометрия. В некоторых случаях при гиперплазии эндометрия наблюдается появление кистозно-расширенных желез, которые визуализируются как анэхогенные фокусы диаметром 0, 5—1, 5 мм. Однако часто акустическая структура эндометрия не имеет существенных отличий, позволяющих поставить диагноз гиперплазии.

В последние годы в литературе широко обсуждаются возможности цветового допплеровского картирования и допплерометрии, как дополнительной диагностики ГПЭ. Но для внедрения в широкую клиническую практику этих методов исследования необходимо продолжение накопления материала и разработка четких диагностических критериев.

Гистероскопия — эндоскопический метод исследования полости матки при помощи оптического прибора, введенного в нее через цервикальный канал. По своей цели гистероскопия делится на диагностическую (осмотр полости матки для установления внутриматочной патологии), хирургическую (внутриматочное оперативное вмешательство) и контрольную (оценка эффективности хирургического или консервативного лечения). С позиций диагностики ГПЭ гистероскопия имеет относительную ценность, поскольку доступность тканей для морфологической верификации смещает диагностические акценты в сторону выскабливания и последующего гистологического исследования. Однако проведение гистероскопии при подозрении на ГПЭ не только желательно, но и скорее, необходимо, так как визуализация полости матки позволяет произвести адекватный кюретаж с полным удалением патологически измененных тканей.

Гистероскопические картины гиперплазии эндометрия весьма разнообразны и зависят не только от морфотипа, но и от клинической картины заболевания. Картина «кистозной гиперплазии» отличается неровной поверхностью слизистой оболочки с многочисленными, различных оттенков красного цвета складками, имеющими широкое основание и тонкую вершину. При изменении скорости потока и давления контрастирующей жидкости слизистая оболочка совершает волнообразные движения — признак «подводных растений». Хорошо определяются вывод­ные протоки трубчатых желез. Сосудистый рисунок резко выражен, сосуды могут иметь неодинаковую толщину. В проекции поверхностных сосудов обнаруживаются множественные кистозные полости — феномен «ловушки».

Гиперплазия эндометрия может быть визуально представлена полиповидными образованиями шарообразной структуры разной величины на широком основании, свисающими в просвет полости матки.

При длительных повторяющихся кровотечениях во время гистероскопии часто обнаруживается тонкий эндометрий с очагами гиперпластических превращений, что ни в коей мере не является признаком более легкой формы гиперплазии.

Вне зависимости от результатов современных инструментальных исследований решающим методом диагностики ГПЭ является гистологическое исследование его полного соскоба. Все остальные методы диагностики являются предварительными, позволяющими в той или иной мере определить показания к морфологическому исследованию и обеспечить адекватный материал для его проведения.

ЛЕЧЕНИЕ ГПЭ

Планируя тактику ведения больных с ГПЭ, прежде всего, надо отдавать отчет, что удаление патологически измененной ткани слизистой оболочки тела матки является лечебным мероприятием. Дальнейшая консервативная терапия либо оперативное лечение представляют собой профилактику рецидивов заболевания.

Основные критерии выбора гормональной терапии:

Морфологическая характеристика гиперплазии

Возраст больной

Дополнительные цели

Наличие гиперандрогении

Метаболический статус

Сопутствующая патология

Противопоказания:

Консервативные методы лечения гиперплазии эндометрия.

Прогестины

Комбинированные оральные контрацептивы

Антигонадотропные препараты.

Агонисты гонадолиберина



Источник: www.my-bt.ru


Добавить комментарий